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知识宝典A型肉毒素在中面部上颌牙龈
专注美容整形学习，从“智美圈”开始
有些人在微笑或大笑时往往会露出过多的牙龈，这种情况被委婉地称为“露龈笑”。这通常为一种家族特征，使显露这种笑容的男女深受其扰。多数情况下，这些人在微笑或大笑时会用手指或手掩住嘴唇，以避免这种尴尬的外观。但不管想什么办法，都无法使这些人在微笑时不显露出上颌牙龈。因此，对于这些人来说，当她/他们拍照或与人交流时一般都试图控制笑容，由此难免会引起一定程度的焦虑。这些人的鼻唇沟往往也比较深而明显（图14.53）（见上文的鼻唇沟内容）。
图14.62（a、b）患者68岁，不吸烟，光损伤严重，放松状态下可见上唇人中横向皱纹，微笑时加深。注意微笑时轻度牙龈外露，鼻唇沟变深，鼻翼基底增宽，鼻尖轻度下旋。唇部轻度垂直皱纹是由光损伤和衰老所致，而非吸烟引起
有些患者，在微笑时不仅会无意中出现上唇缩短引起露龈笑，还会导致不自主的鼻尖下垂（见上文的鼻尖下垂内容）。还有些人在说话、大笑或微笑时，也会在上唇的人中处形成横向的皱纹。偶尔有些人会表现出上述所有症状，被克舍·瓦力克斯（CachayVelasques）称为鼻-龈-唇综合征[BA6]（见上文的鼻尖下垂内容）。上唇水平纹常见于老年人或那些光损伤严重、皮肤弹性降低、软组织体积减小的患者，这些人的上唇皮肤松弛，容易折叠成较深的上唇横纹（图14.62）。有长期吸烟史的人会随着嘴唇运动在上唇形成放射性的垂直皱纹。
上颌牙龈过度外露的功能解剖学构成微笑动作的基本组成包括牙齿、牙龈和环绕它们的嘴唇。“理想笑容”的美感因个体性别、家族特征（基因型和表型特征）、种族和民族所决定的口周解剖结构和分布特征的不同而异。迷人微笑的影响因素包括：牙齿的颜色、形状（轮廓）及其在口腔中的位置，以及牙周和牙龈的对称度和健康状况。唇部勾勒出微笑的轮廓，扇形牙龈边缘的轮廓应与牙齿的切缘和下唇曲线平行。一个迷人的微笑表现为中央切牙的牙龈边缘对称，而外侧的牙齿可存在一定的不对称性。微笑研究认为，一定程度的牙龈外露是美观的，甚至是年轻的表现。年轻成人的上唇长度从鼻底到上唇下缘的正常距离为20~24mm，该长度会随着年龄的增长而增加（图14.63）。年轻女性放松状态下上颌中切牙外露3~4mm，年轻男性平均外露2mm，并随年龄的增长而逐渐缩短（图14.64）。
图14.63（a）年轻成人的上唇长度从鼻底到上唇下缘的正常距离为20~24mm。（b）随年龄增长，上唇长度逐渐增加，如本例这位67岁的患者
图14.64（a）年轻女性放松状态下上颌中切牙外露3~4mm，如本例这位31岁的患者。（b）年轻男性外露2mm，如本例这位34岁的患者。外露程度随年龄增长而缩短
很多学者认为，迷人微笑一般具有以下特征：
（1）轻度牙龈外露。
（2）上颌牙龈线和上唇双侧对称而协调。
（3）健康的牙龈组织填满整个牙齿间隙。
（4）前后部分互相协调（分级原则）。
（5）牙齿的解剖形态、比例和位置正确。
（6）牙齿的颜色恰当。
（7）下唇与上颌前牙切缘平行，也与牙列的连线平行。
微笑分为2个动态阶段。在微笑的第1个阶段，提肌收缩使上唇向鼻唇沟方向抬高。内侧提肌纤维提上唇鼻翼肌（LLSAN）、提上唇肌（LLS）、颧小肌、中央口轮匝肌和降鼻中隔肌将上唇提到前牙上方，而外侧提肌纤维提上唇肌（LLS）、颧大肌、提口角肌和外侧口轮匝肌，某些人还包括笑肌将上唇提到后牙的上方。同时由于颊部脂肪的影响，鼻唇沟具有一定的阻力。
微笑的第2个阶段包括3个肌束对上唇和鼻唇沟的进一步提升：①起自眶下区域的提上唇肌（LLS）。②颧大肌。③颊肌的上半部分纤维。通常微笑的最后阶段还伴随着挤眼动作，这代表着口周肌肉组织颧大肌和颧小肌、提上唇鼻翼肌（LLSAN）和提上唇肌（LLS）]的收缩，这些肌肉与下匪部眼轮匝肌互相交织，穿过鼻唇沟起到最大程度抬高上唇的作用。
图14.65微笑线是指微笑时的上唇位置及上唇与上颌前牙和牙龈的关系。微笑有3种类型：（a）微笑线低者在微笑时牙冠暴露量不超过75%。（b）中等或平常微笑线者的上颌牙冠暴露量为75%~%。（c）微笑线高者微笑时会暴露上方2~3mm或更多的牙龈，通常被称为“露龈笑”
“微笑线”是指自然微笑时，上唇到达上颌切牙和牙龈的位置。微笑线低者仅暴露上颌前牙75%的牙冠。微笑适中者会显露上颌牙冠75%~%的高度，并且牙龈暴露1~2mm。微笑线高者会暴露牙齿的整个牙冠，牙龈暴露通常会超过2mm%]（图14.65）。一般而言，男性的微笑线低，唇间移动度也较少，而女性的微笑线则较高。
造成“露龈笑”的原因有3种，包括上颌骨垂直发育过度，牙齿发育异常或牙齿萌出较晚，以及提升上唇的肌肉功能亢进]。重要的是临床治疗前需要正确地评估和判断露龈笑产生的原因。诊治方案不当往往会导致治疗失败并留下不良后遗症。
“上颌骨垂直发育过度”的临床表现为面部长度增加，主要是由上颌骨过度生长导致垂直长度过长造成的，也被称为“长面综合征”网出品。面部高度的增加主要体现在面部的下半部分。这种骨骼发育不良导致牙齿远离上颌骨基底部，暴露出上唇缘下方的牙龈，还会导致下唇覆盖上颌尖牙和前磨牙的切缘。大多数情况下，上唇的长度是正常的，即使临床上看起来相对较短]。可根据上颌骨增生的程度和牙龈暴露量（可达到8mm以上）来确定上唇的长度是否正常，唯一的矫正方法可能是经过头颅测量分析后施行截骨术，或联合牙周修复治疗的正颌外科手术以。因此，建议咨询口腔科和颌面外科专家。
图14.66“露龈笑”的相关解剖结构：1.牙齿延迟性被动萌出过程中牙龈过量；2.牙龈边缘正常；3.牙槽骨；4A.临床牙冠：4B.解剖牙冠；5.牙釉质交界；6.牙根
在分析患者露龈笑形成原因时经常遇到的另一个牙齿问题是短方牙，即牙冠高度（可见的牙齿长度）缩短，伴或不伴有切牙错位圆。解剖学牙冠高度与临床牙冠高度之间的差异，将有助于确定上颌前牙的短牙冠是牙齿切面自然磨损的结果，还是牙齿冠状面上的牙龈边缘位置异常所致；解剖学牙冠高度是指牙齿切缘与牙釉质交界处的距离，而临床牙冠高度是指牙齿切缘与游离牙龈缘的距离园（图14.66）。当牙龈边缘从完全萌出的牙齿顶端后退到牙釉质交界处水平时，被称为“被动萌出”。这是正常牙齿生长发育的自然生理过程，可以一直持续到30岁。当牙龈边缘延迟或完全不能退缩到牙釉质交界处时，就称为“异常”或“延迟性被动萌出”，在普通人群中占12%（图14.67）。异常被动萌出是正常牙齿发育中的一种异常现象，可涉及一个或多个牙齿，其中大部分牙齿的牙冠仍被过多的牙龈所覆盖。表现为牙齿上方的牙龈边缘扁平，呈极轻度的扇形或弓形。患牙呈短方形，而不是椭圆形和卵圆形。上唇缘下如果出现过多的牙龈，可形成“上颌牙龈过度显露”或“露龈笑”。如果医生在注射前的评估中没有发现患者存在这种异常，则很容易误诊为“微笑线过高”，而实际上患者的唇线正常或“微笑线适中”，不需要使用肉毒素（BoNT）进行治疗，而应该转诊给牙周病医生行牙龈成形治疗。
图14.67异常或延迟性“被动萌出”是正常牙齿发育中的一种异常现象，涉及很多牙齿，其中大部分牙齿的牙冠仍被过多的牙龈所覆盖，牙齿上方的牙龈边缘呈扁平状，表现为极轻度的扇形或弓形。患牙呈短方形，而不是椭圆形和卵圆形。在上唇缘下可见过多的牙龈，导致“上颌牙龈过度显露”或“露龈笑”
露龈笑形成的第3个常见原因是上唇提肌群的过度收缩，使患者在微笑或大笑时牙龈过度外露，有时伴有放松状态下的唇间隙增加。在肉毒素（BoNT）问世之前，人们设计了各种口周肌肉切除术（特定表情肌肉的肌肉切开术和肌肉切除术），用来消除或减轻引起露龈笑的肌肉的病理性收缩。目前在治疗肌肉过度收缩形成的露龈笑时，各种肉毒素（BoNT）注射技术已经取代了创伤较大的外科手术方法。另一个引起露龈笑的不太常见原因是遗传性上唇过短，即从鼻底到上唇缘的高度小于15mm（图14.68）。尽管治疗因提上唇肌肉功能亢进而引起的露龈笑的方法也可用于治疗先天性上唇过短引起的露龈笑，但实际上治疗这类先天性畸形唯一合适的方法是手术治疗。
图14.68（a、b）两名患者均存在遗传性上唇过短，鼻底到上唇缘的高度不足15mm
根据鲁宾（Rubin）的观点，人的微笑可从功能上分为3种类型。第1种，也是最常见的类型（67%）是颧大肌支配的唇部运动，称为“蒙娜丽莎式”或“口角型”微笑，表现为口角明显的向上抬高、向外运动，伴随唇中部的轻度拾高，露出约80%的切牙（图14.69）。这种微笑主要是由颧大肌的牵拉产生的。
图14.69（a）最常见的微笑类型，蒙娜丽莎式微笑，主要是由额大肌牵拉产生的。（b）蒙娜丽莎式微笑或口角型微笑的患者在用OnaBTX-A治疗唇线过高后，发现自己出现“小丑样”微笑，这是由于上唇中部提肌力量减弱而外侧提肌力量没有改变所致
“犬齿”或“尖牙”型微笑是第2种常见的微笑类型（35%），表现为上唇中央明显抬高，首先露出犬齿，上唇的其余部分再逐渐抬高（图14.70）。犬齿型微笑可表现为部分中间牙齿外露，也可表现为全部牙齿过度外露，并伴有一定程度的牙龈暴露。该种微笑类型主要是由提上唇肌（LLS）的收缩抬高上唇形成的。当提上唇肌（LLS）剧烈收缩时，可形成露龈笑（图14.71）。
图14.70（a）犬齿型微笑表现为在整个上唇抬高之前首先露出犬齿。（b1、b2）年轻患者和老年患者的犬齿型微笑
图14.71患者23岁，表现为过度的犬齿型微笑。注意患者的鼻唇沟较深，伴有露龈笑
第3种也是最不常见的微笑类型是“全齿型”或“完全型”微笑，在所研究患者中仅占约2%。全齿型微笑的特点是上、下唇同时分离，上颌和下颌牙齿部分或全部暴露。这种类型的微笑是口周所有上唇提肌群和下唇降肌群同时收缩的结果（图14.72）
图14.72（a）全齿型微笑是口周所有的上唇提肌群和下唇降肌群同时收缩的结果，表现为上、下牙齿部分或全部暴露。（b）注意左上唇存在轻度下垂
一般鼻唇沟较深的人往往伴有过度的犬齿型微笑（即“露龈笑”）（图14.61、14.65c、14.68b和图14.71）。这两种现象通常同时出现。提上唇鼻翼肌（LLSAN）的收缩会使上内侧鼻唇沟明显加深，同时联合提上唇肌（LLS）的收缩抬高上唇中央，导致微笑线抬高、牙龈外露（即露龈笑）。一般而言，不美观的“露龈笑”常常会使上颌中央切牙上方的牙龈外露超过2~3mm。多数正畸医生和口腔科医生喜欢微笑时唇部只提升到上颌切牙的牙龈边缘，也可以稍夸张一点儿露出少量牙龈。因此，自然微笑的美学因人而异，取决于多种感知细节因素，包括整体骨骼形状、肌肉结构、面部软组织和表情肌组成，以及肌肉活动的情况。
马祖科（Mazzuco）和赫塞尔（Hexsel）将露龈笑分为前露型、后露型、混合型以及不对称型。他们将前露型露龈笑定义为两侧上尖牙之间牙龈外露超过3mm，这种类型主要是由提上唇鼻翼肌（LLSAN）收缩所致。后露型露龈笑表现为上尖牙后方的牙龈外露超过3mm，这是由于额肌收缩所致。混合型露龈笑表现为上颌前牙龈和后牙龈都存在过多的牙龈暴露，这是由于微笑时不同的提肌组合共同收缩所致：提上唇鼻翼肌（LLSAN）、额大肌和额小肌，以及提上唇肌（LLS）、提口角肌，可能还包括笑肌。当单个上唇中央的提肌[例如，提上唇鼻翼肌（LLSAN）或额大肌]功能亢进时，常会出现并不常见的不对称露龈笑（图14.73、图14.74）。
图14.73患者29岁，上唇中央提肌功能亢进，产生轻度的口角型露龈笑或“蒙娜丽莎”式微笑，双侧不对称，右上唇抬高。注意鼻唇沟加深
图14.74患者20岁，外侧上唇提肌功能亢进，产生轻度的犬齿型露龈笑，双侧不对称，右上唇抬高。注意鼻唇沟加深
治疗上颌牙龈外露（露龈笑）时的药品稀释方法中面部OnaBTX-A治疗最重要的是药物注射量要尽可能少。少量OnaBTX-A在口周各肌肉层次之间出现意外扩散，可能影响患者的整体治疗效果，对面部外观造成灾难性的影响。注射医生的声誉建立在中面部治疗的美容效果之上，因此，最有经验和最权威的医生在中面部治疗时，仅用1mL的生理盐水来配制每瓶U的OnaBTX-A。
治疗剂量：露龈笑的治疗方法（该做什么及不该做什么）随着年龄的增长，上唇会变平、变长，使得无创OnaBTX-A注射成为治疗露龈笑更受欢迎的方法，逐渐代替了原来创伤更大、并发症发病率更高、恢复时间更长以及治疗花费更高的截骨术或肌肉切除术，这些手术方法还常常伴有瘢痕挛缩和肌肉活动恢复时间较长的缺点。然而，当制订露龈笑的治疗方式时，最重要的是在治疗前选择合适的患者。在所有凯恩（Kane）治疗过的上颌牙龈过度显露的患者中，他发现只有那些犬齿型或尖牙型露龈笑的患者才是OnaBTX-A治疗的最合适人选。这些患者的治疗效果最好，满意度也最高。
图14.75在患者努力微笑时，在鼻唇沟处垂直皮肤进针，于肌腹中注射OnaBTX-A1~2U
应用OnaBTX-A注射使上唇中央的提肌提上唇鼻翼肌（LLSAN）和提上唇肌（LLS）出现松弛（而不是完全麻痹），可以使上唇延长，尤其是在微笑时。治疗时患者可取坐位或半坐位，然后用非注射手的食指指尖触诊鼻唇沟，最后将指腹放在翼面沟的下外侧缘和上颌牙槽突的上缘。过度按压这个部位会给患者带来一些不适，所以动作应该尽可能轻柔而迅速。当患者微笑时，放置的食指可感觉到提上唇鼻翼肌（LLSAN）的收缩。在鼻面沟肌肉最厚处，垂直皮肤进针，深度3~5mm，肌肉内注射OnaBTX-A1~2U，刚好位于犬齿窝骨膜的表面（图14.75）。如果上唇中央提肌的力量太强，上唇抬高过度，必要时可额外注射OnaBTX-A1U。但要谨记，这种注射方法只适用于那些犬齿型或尖牙型微笑的患者，她/他们微笑时牙龈过度显露，而且提上唇肌肉可以触摸得到。上唇的直接提肌是提上唇鼻翼肌（LLSAN）和提上唇肌（LLS），根据尸体解剖研究发现，上唇的提肌还包括额小肌和口轮匝肌中央部。根据整体面部形状和肌肉活动的变化，上唇的间接提肌也在上颌牙龈过度外露过程中具有一定的作用，这些间接提肌在止于上唇之前先穿过口轴，包括颧大肌、提口角肌、外侧口轮匝肌和笑肌。正是由于这些肌肉的位置和活动方式的细微不同，导致了每个人的表情和对OnaBTX-A治疗反应的不同。另外还需注意，对提上唇鼻翼肌（LLSAN）、提上唇肌（LLS）以及额小肌注射OnaBTX-A可降低鼻唇沟的高度并减少其范围（图14.76）。当只对上唇中央的露龈笑进行矫正时，最好避免影响外侧的提肌群，包括颧大肌、提口角肌和笑肌；否则，可能出现不自然微笑或不对称微笑。在不影响外侧提上唇肌的情况下，只削弱中央部提上唇肌的力量，会使得在微笑时外侧提上唇肌群能充分、不受限制地运动。上唇中央肌肉的松弛效果还可以通过对降口角肌注射OnaBTX-A予以加强，由于额外消除了外侧下唇降肌群的拮抗力量，从而抵消了外侧上唇提肌的意外松弛效果。
图14.76上唇中央提肌群（直接提肌群）：对提上唇鼻翼肌和提上唇肌注射OnaBTX-A1U或2U（红点所示），可减轻露龈笑。当用力抬高上唇时，也可用OnaBTX-A1~2U（黄点所示）对降鼻中隔肌进行注射。1.提上唇鼻翼肌；2.提上唇肌
当降鼻中隔肌功能亢进时，则需要在鼻小柱基底注射OnaBTX-A1~2U，这样可使笑容更自然。通过降低上唇中部，不仅可以减轻露龈笑，而且可以消除上唇水平皱纹（见上文的鼻尖下垂内容）。然而，如果OnaBTX-A扩散至口轮匝肌中央部的浅层纤维，就会导致不能完全吸嘴。另一种方法是通过口内入路对两侧上唇中央的提肌肌腹各注射OnaBTX-A1~2U。通过系带两侧的唇龈沟，在上述鼻面沟和犬齿窝的位置进行注射（图14.77）。少量的OnaBTX-A不会完全麻痹上唇中央的提肌，只是使上唇不能完全向上收缩。如果牙龈仍过度显露，且显露位置位于上唇中央的最高点，不论伴有或不伴有上唇水平横纹，都需要对鼻小柱基底的降鼻中隔肌额外注射OnaBTX-A1U（图14.33、图14.78）。
图14.77口内入路，在上唇中央提肌注射OnaBTX-A时患者痛苦较小，但不太精确
图14.78上唇中央提肌群（直接牵拉肌）：对提上唇鼻翼肌和提上唇肌注射OnaBTX-A1U或2U
（红点所示）可以减轻露龈笑程度。当用力抬高上唇时，继续沿着鼻小柱对降鼻中隔肌进行1~3点注射，每点注射OnaBTX-A1~2U（黄点所示）
当使用OnaBTX-A治疗露龈笑时，多数研究都将提上唇肌（LLS）和提上唇鼻翼肌（LLSAN）作为治疗的主要目标肌肉，从而降低唇线的高度。在苏伯（Suber）及其同事开展的一项研究中，14例（女性13例和男性1例）23~48岁的高加索患者，面部3点注射，位置呈倒三角形。第1个注射点位于翼面沟外侧2mm处的鼻腔水平，第2个注射点位于第1个注射点水平外侧2mm处，第3个注射点位于前两个注射点中间下方2mm处（图14.79b）。邻近鼻翼的这个位置是OnaBTX-A治疗的首选注射部位，很多研究者认为，它是提上唇肌（LLS）、提上唇鼻翼肌（LLSAN）纤维交叉的部位，在某些人中此部位还包括颧小肌（如果有的话）。
图14.79（a）黄（Hwang）及其同事确定的理想注射点即“延世点”位置，位于两条线的交点处，一条线在鼻翼外侧1~1.5cm处，另一条线在口角上方大约3cm处。（b）根据苏伯（Suber）等的研究，面部首选3点注射，呈倒三角形，其中一个注射点位于翼面沟外侧2mm鼻腔水平处，另一个注射点位于第1个注射点外侧2mm处，第3个注射点位于前两个注射点之间下方2mm。这与“延世点”几乎相同
黄（Hwang）及其同事开展的一项针对25具（12具女性和13具男性）韩畜尸体的50张半侧颜面的研究中，尸体的年龄为47~88岁，最终确定鼻翼外侧是肉毒素（BoNT）治疗露龈笑的理想位置。这个理想的注射点位于两条线的交点，一条线在距离鼻翼1~1.5cm处，另一条线在口角上方大约3cm处（图14.79a）。他们发现颧小肌和提上唇鼻翼肌（LLSAN）分别位于提上唇肌（LLS）内侧和外侧边缘，3条肌肉相交，在鼻翼外侧形成一个小三角形。他们把这个三角形的中心命名为“延世点”。这个三角形的中心点很容易定位，仅通过一针OnaBTX-A注射就可对提上唇鼻翼肌（LLSAN）、提上唇肌（LLS）和额小肌进行准确治疗，这与苏伯（Suber）等和波洛（Polo）m的治疗方法不一样，后者需要分别对每块肌肉进行注射。在黄（Hwang）的研究中，这个注射点位置在男性和女性之间没有统计学上的显著差异呵。由于高加索人和亚洲人的面部形态不同，治疗露龈笑的注射位置如果用尺子测量，可能并不准确；因此最好的方法是让患者如上所述抬高上唇，做出冷笑的动作，然后在鼻翼外侧通过触诊的方式确定理想注射位置。当感觉到肌肉收缩时，局部注射少量高浓度的OnaBTX-A1~2U，这种注射方法安全而有效。
马祖科（Mazucco）和赫塞尔（Hexsel）使用AbobotulinumtoxinA（AboBTX-A）肉毒素治疗了16例上牙龈外露超过3mm的患者。治疗剂量按照AboBTX-A:OnaBTX-A=2.5：1的比例进行换算，注射方式为皮下注射。有3名患者表现为前露型露龈笑，按照标准的定位方法，在鼻翼外侧1cm进行注射，以减弱提上唇鼻翼肌（LLSAN）的力量。根据牙龈的外露程度，分别注射AboBTX-A2.5U或5U。有7名患者表现为后露型露龈笑，进行2点注射，两个注射点沿着额弓分别在颧大肌和颧小肌相对应的位置。第1个注射点位于患者用力微笑时牵拉鼻唇沟最大力量处，第2个注射点在第1个注射点外侧2cm耳屏水平处，每个点注射AboBTX-A2.5uU74。有3名患者表现为“混合型”露龈笑，他们对每名患者按照上述方法在每侧面部注射3点，共注射6点；然而，在靠近鼻翼的注射点，治疗剂量要减少50%，仅予以AboBTX-A2.5U，而在额部的注射剂量仍为2.5U保持不变。另有3名患者表现为不对称露龈笑，根据其不对称的情况，对其双侧进行不对称注射，功能亢进的一侧注射更大量的AboBTX-A，而在对侧，注射位置应更靠下，在接近口角外侧牵拉力量最强的位置，使用少量AboBTX-A（2.5U）进行注射。双侧应该同时注射，以避免未经治疗的一侧发生代偿性肌肉收缩而引起反向不对称。
上颌牙龈过度外露（露龈笑）的治疗效果（结果）对过度露龈笑的患者进行治疗会产生多种解剖和功能的变化。通过注射OnaBTX-A来限制上唇向上的过度运动，会明显减轻上牙龈和上牙的外露程度，同时会延长上唇，使人中变平，唇红变薄，鼻唇沟内侧部分消失（图14.51）。
治疗效果最好，出现并发症最少的患者是那些犬齿型或尖牙型微笑患者，可通过注射少量1U或2U的OnaBTX-A得到成功治疗。由于注射的OnaBTX-A溶液量少、剂量低，这些患者治疗后外观自然，副作用少，所以就会乐意接受OnaBTX-A的重复治疗。
即使对于那些完全外露的混合型患者，无论有没有双侧不对称现象，最佳的治疗方法也是使用少量的高浓度OnaBTX-A进行注射。首先从低剂量开始，必要的话，可在2周或3周后，在患者复诊时，再补充注射OnaBTX-A1U或2U进行巩固。
波洛（Polo）开展了一项研究，以确定治疗露龈笑的最佳注射剂量和注射部位，以便获得稳定而明显的治疗效果。30名提上唇肌功能亢进引起露龈笑的患者（29例女性，1例男性），在每侧鼻面角的外侧分开注射2点（一共4个注射点），每点注射OnaBTX-A2.5U。其中一个注射点更靠近内侧的鼻面角，位于提上唇鼻翼肌（LLSAN）与提上唇肌（LLS）交又处。另一个注射点是更靠近外侧，位于提上唇肌（LLS）与额小肌交叉处。注射的点位只有在患者微笑时，通过触诊收缩的肌肉来确定。在波洛（Polo）之前的研究中，从没有使用过肌电图进行辅助治疗7。露龈笑定义为放松状态下完全自然微笑时，牙冠上方的牙龈至少外露3.0mm。治疗前牙龈外露平均为5.2mm
（±1.4mm）。治疗后2周，牙龈平均外露量降低到0.09mm（±1.06mm））。所有30例患者牙龈外露平均减少5.1mm。除了预料到微笑时上唇会变长的并发症外，波洛（Polo）还报道了鼻唇沟明显减轻这种最常见的副作用。其他治疗效果还包括微笑时鼻横肌的过度收缩减少，以及下眶部眼轮匝肌收缩形成的皱纹消失。这主要是由于紧靠鼻横肌和下眶部眼轮匝肌的提上唇鼻翼肌（LLSAN）、提上唇肌（LLS）和颧小肌交织纤维松弛造成的。波洛（Polo）认为，OnaBTX-A的成功治疗取决于多种因素，包括注射医生对一个人的面部审美评价，以及注射医生识别引起皱纹的肌肉的能力。不同个体的面部表情肌肌力及产生皱纹的能力有很大的差异。然而，OnaBTX-A注射对于运动方向垂直于皱纹的肌肉治疗效果最好。波洛（Polo）另外还发现，每侧注射5U的OnaBTX-A对于牙龈外露大于5.0mm的患者治疗效果最好，低剂量OnaBTX-A治疗更为合适，治疗效果可维持24~30周。
图14.80（a、b）患者68岁，肤色偏白，放松和微笑时上唇出现水平横纹
另外，应用OnaBTX-A也可以治疗上唇的水平横纹（图14.80），按照上述方法在鼻小柱基底对降鼻中隔肌注射1~2U的OnaBTX-A即可减轻上唇水平横纹的深度（图14.35）。然而，大多数情况下，完全消除上唇水平横纹的唯一可靠方法是注射软组织填充剂，尤其是对于OnaBTX-A治疗后上唇横纹仍然存在的患者（图14.41）。大多数具有上唇横纹的患者年龄都大于60岁，且肤色较浅（通常是Ⅱ型和Ⅲ型皮肤），这些人在户外呆的时间较长，一般没有吸烟史（图14.62、图14.80）。
苏伯（Suber）等对14名（女性13名，男性1名）牙龈外露2mm的尖牙型露龈笑患者进行了治疗。在鼻翼外侧对提上唇鼻翼肌（LLSAN）和提上唇肌（LLS）进行3点OnaBTX-A注射，注射剂量4~6U。治疗前，中央切牙处的牙龈外露平均为4.89mm（范围3~7mm），犬齿处的牙龈外露平均为4.25mm（范围1~7mm）。OnaBTX-A治疗大约2周后，中央切牙处的牙龈外露平均减少4.14mm（范围1~8mm），犬齿处的牙龈外露平均减少3.51mm（范围1~5mm）。治疗后没有出现严重的并发症。
在马祖科（Mazucco）和赫塞尔（Hexsel）的系列研究中，所有治疗患者的牙龈外露量减少75%以上。前露型露龈笑患者平均改善96%；后露型患者平均改善61.06%；混合型患者平均改善90.1%；不对称型患者平均改善71.93%。不良反应轻微且罕见。1例后露型患者在初次治疗后出现双侧不对称，复诊时在牙龈外露较多一侧的鼻唇沟，补充注射AboBTX-A2.5U进行矫正。另有1例后露型露龈笑患者出现微笑困难。体格检查显示，患者口角轻度降低，产生一种“苦笑”的表情，这是由于口腔两侧的降口角肌功能亢进所致，可通过对两侧降口角肌注射AboBTX-A5U进行治疗。在这项研究中，没有患者出现任何嘴唇活动障碍或说话困难的情况。
应用肉毒素（BoNT）治疗过度牙龈外露是一种起效快速、费用低廉的方法，比目前所用的任何外科手术更安全、创伤也更小。治疗效果可以维持3~6个月，若操作得当，效果持续时间会更长。
治疗上颌牙龈过度显露时的并发症（不良后遗症）由于止于上唇皮肤和口轮匝肌的各个提肌的解剖差异较大，因此露龈笑患者的治疗风险也很高，潜在的并发症也较多。当应用OnaBTX-A注射治疗上颌露龈笑时，借助肌电图（Electromyograph，EMG）可以确保注射位置更精确，减少治疗后的不良后果。提上唇肌群（即提上唇鼻翼肌、提上唇肌、颧肌复合体、笑肌、提口角肌和口轮匝肌）（图14.81）很容易受到少量OnaBTX-A弥散的影响。这个部位注射位置不准确或注射过量容易导致上唇下垂、口腔括约肌功能不全以及双侧微笑不对称，这样反过来又会导致上、下唇无法紧闭，或者无法做出满面笑容或顺嘴的动作，从而引发发音障碍，对某些字母和单词发音困难。口腔括约肌功能不全可能导致口腔内的食物不小心溢出，造成令人尴尬的结果。
图14.81提上唇鼻翼肌、颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提口角肌、笑肌和口轮匝肌的正常功能对口腔括约肌功能至关重要。1.提上唇鼻翼肌；2.提上唇肌；3.提口角肌；4.颧小肌；5.颧大肌；6.口轮匝肌；7.笑肌
对于蒙娜丽莎式微笑或口角型微笑的患者，应用OnaBTX-A治疗露龈笑后，会出现“小丑样”的微笑，这是因为上唇中央的提肌肌力减弱，而外侧提肌则没有受到影响所致，使得口角向外上提得更高，而唇部中央保持在较低的位置（图14.69b）。
全齿型或完全型微笑的治疗效果与蒙娜丽莎式或口角型微笑的治疗效果相反。由于全齿型微笑时，需要动员上唇的所有提肌和下唇的所有降肌，因此根据肌肉收缩力量的不同，可形成一系列不同的前后露龈笑类型。当应用OnaBTX-A治疗前露型或后露型露龈笑时，下唇外侧降肌，即降口角肌的肌力未受影响，会出现口角过度下拉现象。当微笑时，上唇中央的提肌以及上唇外侧的提肌肌力减弱，下唇降肌会出现代偿性收缩，形成鬼脸样外观，甚至是沮丧或恐惧的表情。马祖科（Mazucco）和赫塞尔（Hexsel）治疗后露型露龈笑时，将这种现象称为“苦笑”[7。他们认为如果露龈笑治疗前降口角肌存在过度活跃的现象，那么治疗时就需要对降口角肌和引起露龈笑的其他肌肉一块儿进行注射。
当回顾有关露龈笑的现有文献时，需要注意的一点是无论提上唇肌肉的力量强弱还是上颌牙龈外露的高低，所用的注射剂量都是固定的。因此对于肌肉更发达、牙龈外露更高的患者比肌肉较弱、牙龈外露较少的患者治疗效果要好，这是因为对于肌力较弱的患者没有相应减少注射剂量所致。因此临床上在中面部治疗时，需要根据所治疗肌肉的力量，来调整肉毒素（BoNT）的注射剂量显得至关重要。由于中面部深层和浅层表情肌相延续并交织在一起，因此任何剂量的肉毒素（BoNT），无论注射位置多么准确，都会轻易扩散到邻近的肌肉中。中面部的治疗，只需要极少量的OnaBTX-A就能取得显著的效果，而不像上面部治疗那样，需要大剂量的OnaBTX-A才能达到预期的效果。因此，根据弥散性的大小、给药便捷性和效果可靠性，很多医生在治疗中下面部时，会首选OnaBTX-A而不是AboBTX-A[7d。由于多数中面部肌肉细小、肌力较弱，因此OnaBTX-A的治疗效果相比于上面部的治疗效果稳定性要差。中下面部肌肉经常对OnaBTX-A的第1次注射和随后的注射产生不一样的反应。后续每次注射需要的治疗剂量会越来越小，肌肉松弛的时间会越来越长，这可能是由于肌肉失用性萎缩所致。报道的OnaBTX-A治疗露龈笑后的其他不良反应，通常是由于注射者经验不足、注射过量或注射位置不当所致，包括上唇下垂或变长、双侧严重不对称、“滑稽样外观”和微笑不自然，以及咀嚼困难和严重流涎、无法嘶嘴或某些单词和字母无法清晰发音、“卒中样”表情等。在回应尼亚马图（Niamatu）时，波洛（Polo）证实了对面部所有表情肌功能解剖了解的重要性，在中面部治疗时要保守，应使用少量高浓度的OnaBTX-A，一定要保留好病历和照相资料，以便后期治疗时产生相同的效果。
露龈笑注射治疗的注意事项
（1）在鼻翼外侧对上唇中央的提肌（提上唇鼻翼肌、提上唇肌和额小肌）进行OnaBTX-A注射，可使上唇变长，减轻牙龈的过度外露。
（2）在对上唇中央的提肌进行注射时，一定要在鼻翼的外侧准确触摸到收缩的肌肉，才可进行注射；否则，邻近的非目标肌肉将会受到影响，使唇部功能和对称性受到损害。
（3）犬齿型微笑的患者是OnaBTX-A注射治疗露龈笑的最佳人选。
（4）对提上唇鼻翼肌进行OnaBTX-A注射，可减轻鼻唇沟上内侧部分，使人中变平，唇红部变薄。
（5）在鼻旁区域应使用少量高浓度的OnaBTX-A进行注射。如果露龈笑治疗后，上唇中央仍存在横向水平皱纹，则还需要对降鼻中隔肌注射OnaBTX-A。完全消除这种皱纹需要联合注射软组织填充剂。
（6）治疗犬齿型或全齿型露龈笑的后方牙龈过度外露时，应对降口角肌及提上唇肌同时进行OnaBTX-A注射，否则会形成鬼脸样苦笑外观。
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