中国胸外科MAC纵隔气管胸壁新进展论

纵隔、气管、胸壁疾病(MAC)是胸外科疾病不可或缺的组成部分。近年来，随着微创技术、分子材料等领域的进展，MAC疾病在外科治疗技术上也取得了长足的进步。

因此，在“国际胸外科学术大会暨第五届国家癌症中心学术年会(CITSAC)”上，专门开设了MAC新进展论坛，邀请了在MAC疾病中具有丰富经验的外科医师和专家学者分享他们对MAC疾病在微创时代对于外科治疗方式的临床应用、研究进展和特殊复杂MAC疾病的诊治体会。

今天，我们整理了部分专家的精彩演讲，带大家一起学习他们在临床上的丰富经验!

气管

李小飞教授：气管外科治疗进展

医院胸外科主任李小飞教授在会议上讲述了目前气管外科的研究5大进展与面临的问题：

目前，气管切除端端重建的手术技术非常成熟。从美国马萨诸塞总院气管切除重建术后并发症的大样本病例可以看出，吻合口并发症是最高的(9%)，其发生率与切除长度相关，这也肯定了气管端端吻合的手术技术。

而在我们国内，大多是施行气管切除端端重建的微创手术，如广州医院的何建行教授、医院的刘伦旭教授等，都很擅长，通过他们的病例分析发现，气管切除重建的长度没有突破，气管端端吻合技术非常成熟，这也证明了中国在气管微创方面处于国际领先地位。

在复杂气管疾病的治疗方面，获得性气管食管瘘临床处理困难，“双瓣式”气管食管瘘修复重建术能够一期修复。目前推广应用良好，国内外均有类似方法报道。

3D打印技术是未来发展的前景技术，在气管外科领域将发挥重要作用，如组织工程气管支架构建，生物3D打印技术、微流道设计等。

李小飞教授介绍，目前组织工程气管仍有很多问题需深入研究，但肯定是气管外科发展中的里程碑。

而未来气管移植如能走进临床应用也将成为一大里程碑式的发展。

目前气管移植面临的问题是气管移植体再血管化和防治免疫排斥反应。

气管支气管血供来源于甲状腺下动脉、无名动脉、锁骨下动脉、主动脉分支血管，气管没有独立的血管，而且分布呈阶段性，吻合支在气管两侧;而气管的免疫原性(MHCII)抗原主要来源于气管粘膜上皮，所以，防治免疫排斥的重点是气管粘膜上皮。

但李小飞教授相信，气管移植终将成功!

闫天生教授：难治性气胸的胸腔镜再手术治疗

气胸是指胸膜腔内气体的异常聚集。分自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸三类。而自发性气胸还有原发性(PSP)和继发性自发性气胸之分(SSP)。

医院胸外科闫天生教授介绍，北医三院胸外科近15年来收治的气胸患者的手术全部都是通过胸腔镜完成的。目前，每年气胸胸腔镜手术完成例，其中复杂气胸20-30例。

即便是病情复杂，肺异位粘连严重，但多数需要手术的难治性气胸均是VATS的良好适应症。而微创手术切口的大小及位置不是绝对固定，因个人习惯及病灶位置而异，对于难治性气胸更是如此。

胸腔镜手术治疗难治性气胸主要是去除导致异位粘连所致的局部复发因素，使肺组织在顺位下充分膨开，与脏壁层胸膜形成可靠的粘连，最大限度的防止复发。

闫天生教授引用实际案例，具体介绍了肺粘连的松解经验，并强调了胸膜的顶、边、角固定尤其重要，并坚决反对使用滑石粉。

纵隔

支修益教授：VATS双侧入路扩大胸腺切除治疗非瘤性MG

自从年Blaock完成第一例胸腺瘤切除治疗重症肌无力，经胸骨正中切口的胸腺组织切除一直被作为治疗MG的标准手术方式。

年Yim等首先采用右胸电视胸腔镜行胸腺扩大切除术治疗8例MG患者获得成功以来，逐步取得了与包括常规正中开胸术式相近的效果，突出了胸腔镜在治疗非胸腺瘤性重症肌无力患者中的可操作性、安全性和微创优势。

医院胸外科支修益教授和苏雷教授开展了双侧胸腔镜入路扩大胸腺切除治疗非胸腺瘤性重症肌无力的课题研究。

通过分析附加Lt-VATET后所延长的手术时间(ΔT)、增加的出血量(ΔVb)、切除的胸腺外脂肪组织(ΔWf)等指标对Bt-VATET的可行性和安全性进行评估。

结果发现，全组无手术死亡及术后病情加重患者。手术时间70min~min(平均min);附加Lt-VATET后手术延长的时间(ΔT)比为32.5%(34.0min/.0min);术中增加的出血量比(ΔVb)为29.2%(14.0/48.0);术中发现并切除的胸腺外脂肪组织比(ΔWf)为.0%(18.6/15.0)。

研究结果显示，对于重症肌无力的外科治疗，无论是传统的经胸骨正中切口还是胸腔镜辅助术式，均以“最大化”切除胸腺和胸腺外脂肪组织为目的。

其理论基础就是Jaretzki等的“异位胸腺”理论。该理论认为，除了胸腺腺体，在胸腺包膜外也有胸腺组织的存在，这类胸腺组织被称为“异位胸腺”或“迷走胸腺”，分布在自颈部至纵隔的广泛的脂肪组织中。

胸腔镜扩大胸腺切除术是治疗非胸腺瘤性重症肌无力(Non-MGT)患者有效的治疗手段。Bt-VATET更能够“最大化”地发现并切除胸腺外脂肪组织以及可能存在的异位胸腺。

范江教授：胸腺外科切口方式的演变

纵隔是人体解剖上最复杂的区域之一，在这个区域进行手术操作一直以来是一个挑战。当从外科的角度来考量时，纵隔内的多种器官出现疾病的多样性进一步加剧了这一挑战的难度。

范江教授介绍，现在更加微创的方法得以开发(胸腔镜技术)，但是由于纵隔相对狭窄，并且容受了很多脏器，这些脏器在术中较易受到损伤，并且腔镜镜头不是特别灵活，还是有一定局限性。

但是目前很多的纵隔外科手术都可以通过腔镜完成，是目前的主流术式，也是成熟的术式。

近年来有更加精细的机器人辅助系统得以开发，使得操作更加精细，损伤更小，更加安全，甚至住院时间更短。

由于机器人辅助系统被外科医生接受还需要一段时间，另外手术费用也是一个问题。

据介绍，范江教授从年10月开始采用，双拉钩法胸骨抬高的方法完成全胸腺切除术。主要手术适应症为MASAOKA分级I-II级的患者。

用双拉钩法，一枚置于胸骨后方，仅需切开皮肤一个小口至骨骼表面即可，另一拉钩置于剑突下胸骨后方;两个切口，一个置于剑突下，另一个置于右侧第5肋前缘。

此术的优势是术中可以充分暴露胸腺上极，以及甲状腺下极，双侧膈神经暴露充分，由于胸骨抬高，操作空间充分，而且安全方便。

范江教授认为，基于外科医师们的不断创新，不同的外科手段与技术得以发展，并且不断完善。

随着科学技术的进步，特别是光学器材以及影像学技术的不断进步为更加精细与微创的操作术式创造了条件。

胸壁

陈克能教授：肺癌侵犯胸壁的外科治疗——胸壁切除与成形

陈克能教授指出，胸壁切除手术适应证主要是

肿瘤(主要集中在T3-4N0M0的肺癌)、感染、创伤、放射性损伤。

手术需切至正常组织，肿瘤肉眼切原>2cm~4cm

上下两位肋骨切除，胸骨受累—需切除双侧肋软骨3cm。

他指出，胸壁切除手术有五个目标：1、避免胸壁大块缺损导致疝;2、避免手术侧胸廓内陷;3、防止肩胛骨内陷，尤其是后胸壁切除第5及第6肋骨时;4、防止胸腔内脏器受压，尤其是切除胸骨后;5、保持美观。

目前，手术中常用的聚丙烯补片(Marlex)、聚四氟乙烯(PTFE)、骨水泥、钛合金以及3D打印技术各自存在利弊，而良好的重建材料的要求使用舒适，顺应性好，保持功能，保持美观;感染风险低;组织反应低;保持长期功能;肿瘤复发时可作为切除引导。

陈克能教授认为，这些所有的重建材料都是辅助手段，而胸壁切除手术成功的关键在于：胸外科医生为主导、整形外科医生为辅助、熟悉胸壁切除重建材料的特点、熟悉软组织成形的技巧、Multidisciplinary(多学科合作)。

李单青教授：术后胸壁缺损重建的思索

医院胸外科的李单青教授在演讲中指出，胸壁肿瘤的发病率仅占所有骨肿瘤的7%左右。胸骨肿瘤是一种较罕见肿瘤，发病率仅占所有骨肿瘤的1%左右。占胸壁肿瘤的15%左右。

最早见报道是Tansini做前胸壁缺损、用带蒂背阔肌皮瓣修补的病人(GazzettaMedItal;57:-2)。

目前，常见的胸壁骨肿物大体可分为4类：

而事实上，胸壁重建也有具体指征：

1、胸壁缺损直径>5cm或≥4根肋骨。

2、大块切除前外侧胸壁最容易对肺功能造成影响。

3、在尖后胸壁切除达10cm有时也不需要重建(肩胛骨及周围韧带)。

李单青教授指出，胸壁重建的目的是：恢复胸壁硬度及消灭死腔;防止肺疝、保护肺功能;避免胸壁塌陷;防止肩胛骨内嵌入胸腔(尤其切除掉肩胛区5和6肋骨);保护胸腔内器官;整形美容效果;为患者后期的辅助放疗提供条件。

目前常用的维持胸壁稳定性的可用材料有合成物(网)、生物假体材料、骨连接系统材料，但是各有优劣。

李单青教授认为，植入物的未来方向将是数字化定制，即3D打印。目前正在研究的是如何将3D打印应用于定制植入物的生产上，其可以大幅缩短目前的植入物定制时间。目前这在技术上已经可以做到，但还需要做更多的生物力学测试和临床试验来验证应用效果。

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