Kawase教授剖析岩斜区脑膜瘤Kaw

岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

图：岩斜区脑膜瘤和周围神经组织的复杂关系(来源DOI:10./s---1)

总体上，开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种手术方式，具体上多种手术入路可用于岩斜区病变切除，如岩骨前入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷路后入路以及经鼻内镜扩大颅底入路等。各种入路均有各自的优缺点，为了比较两种手术方式的优劣及适应症，外科医生必须考虑病变部位和生物学特性的关键因素。INC世界神经外科顾问团成员之一、世界神经外科联合会终身荣誉主席、神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者TakeshiKawase（河瀬斌）教授发表研究《Comparativeanalysisoftheanteriortranspetrosalapproachwiththeendoscopicendonasalapproachtothepetroclivalregion》比较了岩骨前入路（ATPA）和经鼻内镜入路（EEA）的解剖特点，结合岩斜区脑膜瘤手术病例分析不用入路适应症及优缺点。

岩骨前入路即Kawase入路，为inc教授Kawase所创，作为颅底外科极为重要的手术入路之一，Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no-mansland”，外科手术很难到达。年，Dandy经枕下入路到达该区域，但由于对颅神经和脑干的损伤，术后并发症发生率和死亡率较高。年，Drake提出了一种颞下经小脑幕入路，手术效果较好，但是Labbe静脉有较大的概率损伤，由于岩骨嵴的阻挡，手术视野也没法低到暴露基底动脉下段，并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。年，日本神经外科学者TakehsiKawase教授通过经岩入路夹住了一个破裂的基底结合动脉瘤，这是世界上首次。年，他对这种经岩骨前入路进行了改进。年，他用经岩入路处理下基地动脉瘤时，首次提出了kawase入路，而在以前则没有任何一种手术入路可以到达这个地方。

Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，经鼻内镜入路（EEA）可达中颅窝底部。Kawase教授研究结果显示，在硬脑膜外EEA入路能直接到达岩骨尖端内侧，但术野受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限制；而Kawase入路则可以直达岩尖，但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限制。打开硬脑膜后，EEA能够直视两侧的外展神经脑池段，而Kawase入路能够很好地暴露第III-VIII颅神经脑池区域。

Kawase入路与鼻内镜下入路技术操作

01

Kawase入路

图1：传统开颅经硬脑膜外入路到达中颅底。使用显微镜（A-C）和使用内镜（D-F）识别岩斜区的解剖结构。A.骨窗下前方为三叉神经压迹，后方为弓状隆起，下方为颈动脉管以及后下方内听道。B.切除小脑幕，打开后颅窝的硬脑膜后，三叉神经呈现在脑干前方。C.术野放大后，可以看见外展神经的脑池段在三叉神经的内侧进入Dorello管。D.Meckel腔表面由两个厚的硬脑膜折叠覆盖，分别是岩斜区折叠以及岩床折叠（小脑幕），滑车神经位于小脑幕游离缘的下方。E.内镜向后视角可以看到面听神经在进入内耳道之前的部分。为了暴露半月神经节，小脑幕需向后切至滑车神经出硬脑膜处，岩床折叠需向前切开1cm。F.切除小脑幕后，可以看到半月神经节走向卵圆孔和圆孔。AICA：小脑前下动脉；BA：基底动脉；Cv：斜坡；FO：卵圆孔；GSPN：岩浅大神经；SPS：岩上窦；TE：小脑幕。

02

经鼻内镜入路（EEA）

图2：利用0°（A、B、E）和30°（C、D、F）内镜识别EEA入路的解剖学标志。在高倍视野下可以清晰看到视交叉前部（B）和后部（C）。D和F为左侧岩斜区的高倍视野中的结构。E显示斜坡的下部。P：垂体；IC：颈内动脉；Med：延髓；Pons：脑桥；VA：椎动脉。

EEA与Kawase入路可及解剖区域的比较

图3：通过比较EEA和Kawase入路在硬脑膜外（A-E）以及硬脑膜内（F-K）的空间，探讨处理岩斜区肿瘤入路的可行性。(i)：中线；(ii)：ICA岩骨段标志水平面；(iii)：颈内动脉斜坡旁的内边界；(iv)：外展神经；图中蓝色区域代表EEA可以到达的安全区域；绿色区域代表EEA和Kawase入路均可安全到达的区域；红色区域代表Kawase入路可以到达的安全区域。G图圆点圈住的绿色B2区域为超过外展神经的界限。AE：弓状隆起；A1：对侧斜坡；A2：同侧斜坡；A3：同侧临近外展神经尾侧的斜坡；A4：同侧临近颈内动脉岩段尾侧的斜坡；B1：岩尖；B2：A4区域硬脑膜内以及同侧临近颈内动脉岩段尾侧的区域，涉及颈内动脉岩旁段内侧；CI：颈内动脉岩旁段后方的脑池(脑干外侧方)。FO：卵圆孔；FS：棘孔；6th=外展神经。

图4：A.采用导航测量各坐标的距离，最外侧点是水平线和垂直线的交点，30°成角磨钻可到达。B.显示岩旁段颈内动脉内侧的长度（白色虚线）；外侧最远点30°磨钻可到达（白色箭头）。C.测量EEA入路，30°成角磨钻可到达范围。(a)表示两侧可以到达的最远距离；(b)表示两侧颈内动脉内侧中段的距离（两侧的白色虚线）；(c)表示鞍背后方和颈内动脉岩段下部的距离。D.EEA入路的硬脑膜外视野，(d)表示两侧外展神经硬脑膜出口标记之间的距离（白色箭头），白色虚线显示大脑中动脉岩旁段内界。E.70°镜示右侧岩尖以及岩斜区剔除骨膜后的硬脑膜外空间。环形的虚线区域显示外展神经出硬脑膜的位置。F.切除硬脑膜后显示外展神经的脑池段以及穿出硬脑膜的位置。D：硬脑膜；PA：岩骨尖部；Vo：犁骨。

案例说明

案例1

Kawase入路切除岩斜脑膜瘤

53岁女性，表现为悸动性头痛，并观察到左眼视力急剧下降。MRI显示一个均匀增强的肿块，集中在岩斜上交界处，广泛植入并附着在上斜坡和天幕上（图5A和B）。进行了Kawase入路。在滑车神经入幕附近行小脑幕切口后，可见三叉神经向双侧下移位，部分被肿瘤包裹，与上斜坡相连，部分钙化。外展神经在切除肿瘤后被观察到向下移位。MRI(图5C和图D)显示肿瘤完全切除，无任何脑损伤。患者术后出现部分侧视麻痹，1个月后完全消失，恢复正常。肿瘤起源于硬膜内间隙，位于图3中的B2和C1区。在这种情况下，Kawase入路是一种合适的方法。

图5：案例1。Kawase入路手术切除肿瘤。术前MRI冠状位（A）和轴位（B）增强图像提示岩斜区一均匀强化的肿瘤，起源于岩尖，附着在小脑幕上。肿瘤推挤脑干，侵犯海绵窦。术后MRI（C和D）显示肿瘤全切。

案例2

EEA切除岩斜脑膜瘤

一位52岁女性病患呈现复视及间歇性头痛。体检时，患者右眼外展受损。MRI显示右岩斜交界处肿块均匀强化，伴有广泛的斜坡附着，提示脑膜瘤（图6A-C）。我们进行了部分岩尖切除术。术后核磁共振证实全切除（图6D-E），并无脑损伤。注：增强鼻中隔皮瓣用于重建。病人在术后第7天出现脑脊液漏。手术检查显示，这是由鼻中隔皮瓣的右上角移位引起的，但此移位已成功且永久地矫正。病人手术后恢复良好，复视消失，外展正常。

图6：案例2。增强T1加权磁共振成像获得的一个病人的岩斜脑膜瘤，通过EEA治疗。术前冠状位（A）、矢状位（B）和轴位（C）图像显示起源于上斜坡的岩斜脑膜瘤。肿瘤均匀强化，脑干受压，无海绵窦侵犯。术后冠状面（D）、矢状面（E）和轴向（F）MR图像显示肿瘤完全切除。E：图中的白色箭头示增强的重建的鼻中隔，提示其血供保留。

岩斜区脑膜瘤两种手术入路的应用

岩斜脑膜瘤可分为2种亚型：中线型和侧型。这种区别是基于硬脑膜附着的主要部位和CN偏离的模式。源于硬脑膜岩斜区脑膜层的脑膜瘤很容易侵犯Meckel腔和脑池，通常在肿瘤和中枢神经系统之间没有清晰的解剖面。外展神经尤其如此。岩斜脑膜瘤是手术入路选择中最具争议的实体之一，尤其是在选择开颅和鼻内入路时。在选择岩斜区硬膜内部分的入路时，必须考虑与病变相关的关键神经血管结构的位置，包括外展神经和三叉神经。

这些中枢神经系统相对于肿瘤的位置是选择入路的关键。中线源性岩斜中脑膜瘤倾向于侧移三叉神经，使外展神经下移，使中线入路（即EEA）比侧入路更安全，因为在进行Kawase入路时三叉神经直接位于肿块和外科医生之间。侧源性脑膜瘤使三叉神经和外展神经同时移位，使Kawase入路更安全，因为手术通道允许外科医生在不穿过中枢神经系统的情况下进入病灶。

当岩斜脑膜瘤包绕这些神经时，两种方法都不能减轻在肿块内定位和解剖中枢神经系统的困难。在这些情况下，使用神经监测，例如使用体感诱发电位监测和提供实时反馈的Kartush解剖器（MedtronicENT）尤其有用。岩斜脑膜瘤的手术入路没有一个完美的统一方案，每一个患者只有一种最有效切除肿瘤术入路，因此，对于肿瘤的主要部位切除采用哪一种手术入路是非常关键的。事实上，前外侧入路对于扩大到中颅窝和外侧裂的肿瘤也可能是必要的。

Kawase入路和EEA的优缺点

总之，一个理想的手术方法允许肿瘤切除，同时最小化神经或血管损伤的风险。EEA相对于Kawase入路的主要优势在于，EEA避免了大脑回缩，这是现代颅底外科的基本原则。此外，还可以扩大手术视野以及直接进入肿瘤的血管供应。在这个区域应用EEA时，可以避免硬膜间腔，特别是卵圆孔周围的静脉出血。

与Kawase入路相比，EEA还存在明显的缺点，除了解剖上的局限性。鼻内颅底手术需要额外的培训和设备，2名外科医生（耳鼻喉科医生和神经外科医生），且神经内镜医生学习周期长。尽管这一领域在疗效和避免并发症方面取得了实质性进展，但脑脊液漏仍然可能发生。处理肿瘤血管包裹使任何手术更具挑战性，独立于入路。然而，在EEA期间，由于与Kawase入路相比手术通道狭窄，这个问题尤其令人畏惧。这个问题可能在不久的将来通过仪器的发展来解决。

结论

?????????????????????????Kawase教授表示，Kawase入路是一种通过中窝底进入岩斜区的成熟技术。岩斜区EEA是可行的、安全的、有效的，对于经验丰富的颅底外科医生来说，适当选择的病人避免了脑回缩或CN操作。每种入路的关键标志是中线、颈内动脉岩段的水平面、颈内动脉的斜坡旁段和外展神经。

岩骨部颈内动脉的水平段、岩旁段以及外展神经都是该区域重要的解剖标志；当肿瘤临近岩斜区中部和外展神经尾侧时，EEA入路优于Kawase入路；当病变位于颈内动脉岩旁段后方或侧方，以及病变累及中颅窝或者颞下区时，Kawase入路优于EEA入路。该两种入路亦为优势互补，对于复杂的病变可联合两种甚至更多的入路来达到切除肿瘤的目的。

后记

TakeshiKawase教授视频

TakeshiKawase教授是神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者，也是世界神经外科后颅窝知名解剖三角区Kawase三角区发现及定义者，堪称为“世界神经外科巨匠”。近几年，INC之日本TakeshiKawase教授作为国际讲师，经常来华参与同国内神经外科医生的学术技术交流。在INC主办的和年度世界神经外科顾问团年会上、“北京天坛国际神经外科高峰论坛·世界脑膜瘤大会”上、和年的两届“上海同济神经外科论坛”以及“姑苏神外沙龙”上，Kawase教授带来了其个人临床经验及手术方法的解析，国内医生纷纷向其请教交流。

INC旗下世界神经外科顾问团（WorldAdvisoryNeurosurgicalGroup，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，成员教授大多为世界神经外科各专业的奠基者、开拓者，他们在各自领域对世界神经外科做出过巨大贡献，且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。除了Kawase教授外，INC还囊括了德国HelmutBertalanffy（巴特朗菲）教授、加拿大JamesT.Rutka教授、法国SebastienFroelich教授等，他们对于脑干、丘脑、岩斜区等的各类肿瘤、病变都能做到安全以及极大程度的切除，且拥有着丰富的成功手术经验。

德国HelmutBertalanffy教授

擅长领域：大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，以精湛高超的技术手法和安全前提下高切除率。

加拿大JamesT.Rutka教授

擅长领域：临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，擅长颅脑显微手术、LITT激光间质热疗及清醒开颅术，且极为擅长儿童脑瘤的个性化方案治疗和癫痫的外科治疗。

法国SebastienFroelich教授

擅长领域：尤其擅长听神经瘤的显微外科手术切除以及神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等采取内镜下颅内高难度位置的微创手术。

INC以促进国人生命健康，提供病患更高生活质量为追求，以多学科多专家联合诊疗、高水平的手术技术，使国内神经外科病患得到更好的治疗、更佳的恢复。国内脑瘤患者如对自身治疗方案有所疑虑或追求更好的治疗效果和预后，可拨打--预约INC国际专家远程邮件或视频咨询，获取一位或多位教授的第二诊疗意见供患者综合考量。

参考资料：TakeshiKawase.Comparativeanalysisoftheanteriortranspetrosalapproachwiththeendoscopicendonasalapproachtothepetroclivalregion.JNeurosurg.

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