大咖徐秋贞教授为你拨开迷雾见晴天

简要病史

男，38岁，因“确诊鼻NK/T淋巴瘤两年，发现双肺占位八月余”入院。

现病史：患者年10月03因右侧鼻塞流涕，涕中带血，外院确诊为“鼻NK/T淋巴瘤”，局部放疗后+化疗后六周期，化疗用药DICE（可乐生2.0d1-4+地塞米松20mgbid1-4+顺铂50mg1-4+依托泊苷mgbd1-4）于年5月12日结束，三个月后评估病情复发再放疗及化疗，方案P—Gemox培门冬梅IUd1+表柔比星mg的+长春新碱2mg的+环磷酰胺1.3d1+尼泼松mgd1-d5于-01-20结束。

-02-27外院行全身PET-CT示：两肺片絮及点簇状影，FDG摄取增高，结合病史考虑淋巴瘤浸润可能、感染或肉芽肿性病变不能除外，多次反复抗感染治疗（具体不详），半月后复查CT：两肺病变较前增多，淋巴瘤浸润不除外。多次反复抗感染治疗（具体不详），年10月复查增强CT：两肺病变较前增多。（外院片，未提供）。

-11-16因鼻塞、口干、伴有流涕就诊我院，门诊以“鼻NK/T淋巴瘤放化疗后，两肺占位，机化性肺炎？淋巴瘤转移？”收入我院。

个人史、职业史、家族史无特殊。

体格检查及实验室检查：心、肺、腹部查体无阳性体征。

辅助检查：白细胞计数：7.37x10?/L;红细胞计数：3.01x10/L↓，血红蛋白87g/L↓，中性粒细胞比率：87.6%↑，淋巴细胞计数：0.42x10?/L↓。血糖：8.31mmol/L↑。IgE79.5,肌钙蛋白0.01ng/ml

ESR:82mm/h↑,超敏C反应蛋白16.5mg/L↑,降钙素原0.。

血G试验及GM试验（-），隐球菌荚膜抗原（-），呼吸道病原体九联（-），结核感染T-SPORT（-），自身免疫九项及类风湿因子（-），肿瘤标志物九项（-）。

第一次CT年11月18日：两肺多发斑片状磨玻璃密度影，右中叶呈大叶性分布,如下图：

纤支镜检查结果

1.病理：少量肺组织和支气管粘膜组织，肺泡上皮显著增生，肺泡间隔增宽，并见不典型Masson小体形成，形态学倾向为机化性肺炎，送检组织中未见明确病原体。

特染结果：AB(-),GMS(-),PAS(-).

2.支气管肺泡灌洗液：细菌培养(-)，结核菌涂片(-).GM(-).

治疗经过

1.因病理结果考虑机化性肺炎，给予甲强龙（40mg1次/日）抗炎、经验性抗感染治疗一周后复查肺部磨玻璃病变吸收不明显。

-11-30复查CT片：两肺斑片及右中叶磨玻璃影未见吸收。如下图：

肺穿刺病理(-12-7)病理：送检组织镜下为多量炎性渗出，其中见泡沫样组织细胞聚集，特殊染色未见明确阳性病原菌。特殊染色结果：AB（-），PAS（-），GMS（-），抗酸染色（-）。

2.继续给于糖皮质激素及抗感染治疗，一月后及两月后复查CT如见下图：

3.再次入院复查血常规：白细胞计数：8.66x10?/L;红细胞计数：4.56x10/L↓，血红蛋白g/L↓，中性粒细胞比率：82.9%↑，血小板计数：*x10?/L↓，淋巴细胞比率：15.72%↓。血糖9.87nmol/L，ESR:24mm/h↑,超敏C反应蛋白4.24mg/L↑。余实验室检查基本正常。复查CT：-3-30CT增强，右中叶实变，肺内小叶中心磨玻璃密度影部分吸收。如下图：

病例讨论

你的诊断及鉴别诊断，如何治疗？

专家发言

?卜学勇（深圳龙岗妇幼放射科）：患者首次CT表现为右中叶GGO，伴铺路石征，右肺下叶、左上叶也见小片状GGO，似乎呈小叶中心性分布,激素与抗感染治疗无效，并逐渐演变为肺实变（历时大约天）。临床上表现为铺路石征像的疾病较多：如感染性疾病如PJP、病毒性肺炎、支原体肺炎等。非感染性疾病如PAP、ARDS、肺出血、肺水肿、NSIP、类质性肺炎等。从病程、临床表现及相关实验室检查等均不支持感染性疾病，患者病理提示机化性肺炎，一般对激素治疗敏感，但继发性OP在未去除原发病因时，其治疗效果欠佳。患者肺穿刺活检提示泡沫细胞，其病理似乎缺乏特异性，如果多量泡沫细胞，需要考虑脂质性肺炎，临床上以外源性脂质性肺炎多见，患者不除外，建议详细追问病史及二次活检病理会诊明确。

?曾谊（南京市公共卫生中心）：患者病程长，有基础淋巴瘤病史，初期表现为右肺中叶GGO边缘清楚，右下肺及对侧肺伴有气道播散的磨玻璃结节。后期右中肺的磨玻璃影有铺路石征的表现。后期复查CT见播散的磨玻璃结节似乎有吸收，应考虑吸入性因素类所致脂质性肺炎可能，患者的病理提示机化性肺炎，但是激素治疗效果不佳，不太像COP，也有可能是继发性的因素引起，如感染，化疗药物，和结缔组织病都要筛查一下。

?石艳玲（医院影像）：从病理上看，其结果提示多量泡沫细胞，临床多考虑脂质性肺炎可能，因为油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛失去运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞。故建议再次活检病理明确。

?路希维（医院）：从症状、实验室检查和影像学随访考虑为非感染性病变，鼻型NKT肺内浸润多呈弥漫性，进展迅速。该患表现为中叶GGO，边界清楚，均匀，缓慢变化，淋巴瘤浸润不考虑。需要考虑的疾病包括脂质性肺炎和药物所致机化性肺炎可能。有弥漫分布小叶中心病变，考虑吸入性因素不除外，比如润鼻剂等，其初期可呈“铺路石征”表现，然后融合形成肺实变，密度通常均匀，CT值为-30～-HU，是脂质性肺炎特征性表现。其活检提示泡沫细胞浸润，更支持脂质性肺炎可能，以外源性脂质性肺炎多见，建议详细询问相关药物治疗史等明确。

?朱红（医院病理科）类脂性肺炎的病理组织学改变包括：1.泡沫状组织细胞增生。2.胆固醇裂隙性肉芽肿。3.异物巨细胞反应。4.肺间质内可见脂滴。5.组化化学染色：油红O阳性（新鲜标本）。6.炎症反应可能比较轻微。（摘自SUSTER,MORAN“DiagnosticPathologyofThoracic”,secondedition）But：泡沫状组织细胞并非特异性出现在类脂性肺炎中，其他一些肺疾病也可见到，如：PAP,隐球菌感染（可见吞噬隐球菌的泡沫细胞），肺癌或炎性假瘤肿瘤周围或内也可见到泡沫细胞。所以，病理小活检仅看到泡沫细胞，仅能提示上述病变的可能性，病理并不能直接诊断，需要结合临床的。

诊断过程中的三个问题

Q1：GGO的病变有哪些需要鉴别？

Q2:本例GGO的分布特征是什么？

Q3：本病例后来右中叶GGO演变为实变，如何考虑？

后续检查及处理

?再一次右肺穿刺活检：病理：送检少量肺组织，肺泡腔内见多量吞噬脂质的组织细胞聚集，肺泡间隔纤维化伴慢性炎性细胞浸润和脂质沉积。

?临床追问病史：患者年因萎缩性鼻炎、鼻窦炎在某医疗机构指导下使用薄荷油滴鼻后右侧卧位，持续使用三年。

?处理：停用薄荷油，以生理性海水代替后，门诊随访CT，病灶后来有所吸收

最终诊断

1）外源性脂质性肺炎；2）继发机化性肺炎

影像特点及鉴别

1.右中肺大叶性磨玻璃密度伴小叶间隔增厚（箭头），余肺散在小斑片状磨玻璃密度影呈小叶中心性分布；无伴随小叶中心结节、牵拉支气管扩张、气囊、空气潴留、网状及蜂窝影；

2.动态变化：3个月后磨玻璃密度增高，成为实变，实变内充气支气管征走形自然；

感染性疾病

急性病毒性肺炎

急性病毒性肺炎：基本除外。

支持点：双肺磨玻璃密度。

不支持点：右中叶大叶性病变，非快速伴实变，亚急性慢性病程。

其他不明原因病毒

其他不明原因病毒，甲乙流阴性：基本除外。

特点：中下肺为主，磨玻璃影胸膜下分布。

03巨细胞病毒和单纯疱疹病毒

病毒性肺炎（CMV和HSV）：基本排除。

支持点：双肺磨玻璃密度,伴小叶间隔增厚。

不支持点：除右中叶的大叶性分布，还有多发小叶中心分布GGO，患者为亚急性及慢性病程，临床上没有急性明显症状。

耶氏肺孢子菌肺炎

case1

case2

HxjF/32，肾移植术后3年，发热，PJP

机遇性感染：PJP基本排除

支持点：双肺的磨玻璃密度，铺路石征，患者为中年男性，淋巴瘤化疗后。

不支持点：右中叶的大叶性分布为著，不伴气囊，临床上患者亚急性、慢性病程。

真菌（毛霉）

真菌：毛霉菌病：基本排除。

支持点：右肺磨玻璃密度大叶分布，淋巴瘤化疗后患者。

不支持点：前两三次CT上病灶均为磨玻璃密度，没有明显的晕征，反晕征；单纯的磨玻璃密度缓慢进展到单纯的实变；亚急性、慢性的病程。

真菌（白念）

真菌：白色念珠菌病，基本排除。

支持点：双肺磨玻璃密度，亚急性慢性病程。

不支持点：前两三次CT上病灶均为磨玻璃密度，没有明显的晕征，反晕征；单纯的磨玻璃密度缓慢进展到单纯的实变；

结核

结核：基本排除。

支持点：大叶性病变，多部位病变，慢性及亚急性病程，抗感染无效，肿瘤化疗后患者。

不支持点：实质病变，形态单一，右中叶为著，余双肺散在小斑片磨玻璃密度，部分消失，临床检查阴性。

非感染性疾病

外源性类脂性肺炎（ELP）

外源性类脂性肺炎（ELP）：不除外，需要进一步追问病史

支持点：双肺磨玻璃密度，实变，亚急性慢性病程，抗感染无效。

不支持点：右中叶的大叶性病变为主，激素治疗无效。

PAP

PAP：继发PAP不能除外

支持点：双肺分布，磨玻璃密度,小叶间隔增厚，慢性亚急性病程。

不支持点：病灶不对称，除右中叶外，余病灶边缘不清楚（没有地图征），没有明显铺路石征，慢性病程。

结节病

结节病：基本除外。

支持点：（不典型的结节病）双肺散在

磨玻璃密度，亚急性慢性病程。

不支持点：右中肺大叶性磨玻璃密度，及小斑片状磨玻璃密度，却不伴有其他不典型结节病表现，如气体潴留，单侧淋巴结增大等。

弥漫性肺泡出血

弥漫性肺泡出血：排除。

支持点：双肺磨玻璃密度，患者为淋巴瘤患者，HB。

不支持点：右中肺大叶性分布的磨玻璃密度;亚急性和慢性病程,无咯血。

药物性肺损伤

药物性肺损伤：不除外。

支持点：肺内磨玻璃密度及实变，亚急性慢性病程，肿瘤二次化疗后。

不支持点：右中叶大叶性分布，激素治疗无效。

机化性肺炎

OP：不排除

支持点：双肺的多灶性磨玻璃密度，及实变，亚急性及慢性病程，淋巴瘤患者。

不支持点：不是典型的胸膜下分布和支气管血管束旁分布，无牵拉支扩，应用激素治疗，病变没有吸收。

外源性过敏性肺炎

过敏性肺炎(急性）：基本排除。

支持点：小叶中央分布，亚急性病程

不支持点：右中肺的大叶性病灶，非游走性。

过敏性肺炎（亚急性）:不排除.

支持点：双肺磨玻璃密度，实变,亚急性病程.

不支持点：磨玻璃密度边缘模糊，非小叶中心结节，无空气潴留。

DIP

DIP:排除.

支持点：肺内磨玻璃密度,亚急性及慢性病程

不支持点：右中叶大叶性病变,患者没有吸烟史.

急性间质性肺炎（AIP）

AIP:排除.

支持点：双肺磨玻璃密度.

不支持点：右中叶大叶性病变,没有重力部分及胸膜下分布为著的特点,亚急性及慢性病程.

肺脂肪栓塞（PFT）

肺脂肪栓塞：基本排除。

支持点：双肺磨玻璃密度。

不支持点：右中叶大叶性病变，非散在的灌注区的不均匀的斑片状分布，也非周边分布，增强未见肺动脉充盈缺损，病变动态变化，没有出现梗死区，亚急性及慢性病程，没有手术史，烧伤，钝伤，急性胰腺炎。

肿瘤性疾病

粘液腺癌

粘液腺癌：不能完全排除。

支持点：大叶性磨玻璃密度，伴其他肺的小灶性病变，亚急性及慢性病程，抗感染无效，进展实变。

不支持点：磨玻璃密度，未见腺泡结节影，实变内支气管走形自然，未见枯树枝征，临床上没有咳大量痰的病史，临床检查癌指标不高。

淋巴瘤

淋巴瘤：不能完全排除。

支持点：双肺磨玻璃，实变，支气管气象可见，慢性、亚急性病程，临床上有鼻部淋巴瘤。

不支持点：支气管气象没有见到明显扩张的支气管，除右中叶大叶性病灶外，余病灶边缘不清，没有明显支气管血管束旁分布的趋势，进展较快。

徐秋贞教授点评

1.玻璃密度影是肺部CT（HRCT）常见非特异性征象,诊断具有挑战性，诊断依据病变的形态、分布特点及伴随征象可以缩小诊断范围。

该病例多次CT复查，从影像上能不能提示诊断？其实仔细观察还是有蛛丝马迹，除中叶大叶GGO外，其余肺内许多小斑片GGO多位于小叶中心（箭头），说明气道来源的，至少考虑到是否存在气道吸入的可能性：如外源性过敏性肺泡炎，外源性脂质性肺炎，这样可以进一步追问病史。

2.中叶大叶分布GGO其实从吸入的角度也有匪夷所思，因为一般吸入性肺炎两下肺多见，这个疑问也是在病史追问中揭开的，滴鼻后习惯右侧卧位。还有中叶的实变，实变未见明显强化，可以去测CT值，仔细观察，CT值为-30～-HU，是脂质性肺炎特征性。（下面A图平扫及增强B图均可见脂肪密度影）

图：左下肺结节内测出脂肪密度，CT值-60HU，加上患者因鼻中隔弯曲手术用“石蜡油”滴鼻史，CT诊断脂质性肺炎，后经病理证实。

3.医院，临床均反复抗感染，影像检查病灶未见吸收反而增多，在本院也是经过两次MDT讨论才得以明确诊断，诊断过程比较曲折，说明外源性脂质肺炎临床少见，容易忽视，问诊需要技巧。

4.病理上炎性细胞，内出现泡沫样组织细胞集聚，有无特异性？病理医生解释说泡沫细胞无特异性，如果出现多量泡沫细胞，有可能脂质性肺炎，临床上以外源性脂质性肺炎多见。

该病例最后再次肺穿次：肺泡腔及间质内多量脂质空泡及吞噬脂质的泡沫细胞。

5.该病例在诊断过程中由磨玻璃逐渐发展实变，需要排除肿瘤性病变。如粘液肺腺癌癌，因实变内密度太均匀，未见明显强化，无枯树枝征，二次病理未见肿瘤细胞，概率很小。再就是淋巴瘤肺浸润，虽然患者鼻部淋巴瘤复发，会不会肺内淋巴瘤浸润？文献查阅，肺部淋巴瘤浸润进展较快，肺内出现多发结节，纵隔淋巴结亦见肿大等。

6.病理第一次诊断机化性肺炎，诊断是成立的，慢性外源性脂质吸入引起肺无菌性炎症，持续刺激激活单核－巨噬系统，巨噬细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，并逐渐向间质转移脂质，导致间质的炎症，最后导致纤维化。

7.强调临床、影像、病理等MDT多学科协作有助于早期诊断外源性脂质性肺炎，避免不必要反复抗感染治疗。

大咖徐秋贞教授为你拨开迷雾见晴天

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