鼻中隔软骨
自体鼻中隔软骨在鼻尖和鼻小柱整形中的应用
刘英，李英春，夏建军，毕金刚，谢海燕
临床表现为：鼻梁低，鼻尖低平、短而圆钝，鼻小柱后缩。正面观显露鼻孔且伴有鼻唇角过锐，侧面观鼻小柱被鼻翼遮挡。
手术方法
手术设计
前与患者充分沟通，了解其对隆鼻的具体要求并根据患者鼻部基本条件及颜面其他器官情况拟定鼻背的高、宽、长、弧度及鼻尖的高度、鼻小柱的突度。手术切口为双侧鼻孔边缘经鼻小柱“W”形外切口。
麻醉
通常采用全身麻醉或静脉麻醉+局部麻醉。
假体雕刻
根据术前鼻根、鼻尖位置行假体雕刻,使其前端成舌形,假体体部边缘修薄使其与鼻背两侧自然延续无台阶。为使假体在鼻根部与鼻背部转折点的贴附性更好,在此处假体两侧形成斜形裂隙。对于鼻背部有轻度驼峰者,可在驼峰部位将假体雕出凹陷。
切取鼻中隔软骨
双侧鼻孔内填塞纱布。在鼻中隔软骨两侧注入局部麻醉药剂至鼻黏膜肿胀发白，用15号圆刀片沿设计线切开，彻底止血；切开皮肤后掀起皮瓣，在鼻软骨表面分离并显露出鼻翼软骨内侧脚和穹隆部，紧贴鼻软骨表面向上分离至鼻骨，置入假体者沿鼻骨剥离鼻背筋膜下腔隙。用D形刀距鼻中隔尾部2～3mm进入，切开黏膜，紧贴软骨表面剥离，注意保护鼻黏膜完整性，充分显露鼻中隔软骨(图1)。直视下距鼻中隔软骨尾部、背部各1cm以上处轻轻切透软骨，到达软骨对侧，切取适当大小软骨备用。切取时需保留鼻中隔软骨前上部“L”形框架，以免术后鼻背塌陷、鼻小柱退缩。根据需要切取15mm×20mm以上的软骨条(宁长勿短)，余部分可根据对鼻尖调整情况切割成所需形状。操作时动作要轻柔、准确，尽量减少对软骨的损伤，以避免软骨变形。将雕刻好的软骨放入盛有庆大霉素、生理盐水混合液的注射器中密封待用。
图1切取鼻中隔软骨示意
鼻中隔软骨、假体置入及鼻尖、鼻小柱的成形
将两侧鼻翼软骨内侧脚、穹隆部充分游离，将事先准备好的软骨条插入两侧内侧脚之间，将软骨条与“L”形框架前端固定缝合，收拢缝合内侧脚及穹隆部，观察鼻尖提升后新鼻尖的位置及鼻小柱向外突出的程度，并以6-0可吸收线固定，视情况调节软骨置放位置并修整软骨条直至效果满意。将假体置入剥离好的鼻背腔隙内，并将其下端固定缝合于软骨部以防移位。观察鼻背、鼻尖衔接是否流畅及鼻尖、鼻小柱的外形，可于鼻尖前方即鼻小柱上1/3段行软骨块单块盾形移植及鼻尖上方（鼻翼软骨穹隆处）单块或重叠盾形移植，直至鼻尖表现点效果满意。对鼻尖部皮下软组织过多者可行适当修剪，避免术后鼻尖表现点不明显。“W”切口处中间皮下缝合，避免切口张力过大，美容线间断缝合切口。
术后处理
术中和术后3d使用抗生素。术后48h内冰敷。在术后5d内使用内固定，术后1周内使用外固定。术后7d拆线。
图2自体鼻中隔软骨移植+假体置入隆鼻术手术前后对比
讨论
东方人往往有短而圆且低平的鼻尖及后缩的鼻小柱。传统的手术方法中，有的使用假体隆高鼻背同时抬高鼻尖，不仅没有解决问题，且经过一段时间随访笔者发现，在使用假体隆鼻后，因假体排斥反应或鼻尖皮肤在假体的持续压力下，易致鼻尖发生缺血、穿孔并发症。尽管ePTFE和硅橡胶等材料已广泛用于鼻成形术，其方法简单、相对安全且效果可靠，但用自体软骨移植法对鼻下端美学缺陷进行修复，可得到更为有效、安全且持久的效果。王志明等认为，软骨比骨吸收率低,且没有血供也能成活与存活,较易修整形态,是最适合鼻整形的材料。笔者采用自体软骨行鼻尖部手术避免了排斥反应发生，且软骨与鼻尖部软组织可融合为一体，质地较软，因此在抬高鼻尖有软组织张力情况下，也不会出现皮肤变薄、变红等并发症，与既往方法比较更快速、简便、安全。
近年来，鼻中隔软骨在鼻延长术、鼻尖成形术和其他鼻修复手术中的应用越来越广泛。鼻中隔软骨为自体组织，具有移植后无排斥反应、软骨易成活且吸收少、不易移位的优点，被认为是重建鼻尖、鼻小柱的最佳材料。若患者存在鼻中隔偏曲，在切取鼻中隔软骨同时进行矫正可谓一举两得。圆钝、低平的鼻尖及后缩的鼻小柱，是由于鼻尖部软骨支撑力度不足、软骨长度不够所致。鼻中隔软骨呈平行四边形，其较硬可起到很好的支撑作用，从根本上解决了鼻尖部软骨支撑力度不够及软骨长度不足。故笔者认为，鼻尖、鼻小柱整形最好的材料是鼻中隔软骨，其可作为鼻小柱
支架，使后缩的鼻小柱外移，同时将软骨垫于鼻尖上以抬高鼻尖，且手术无须其他部位切口，减少了其他部位创伤。陈滔等报道，在鼻尖圆钝或低平整形中应用鼻中隔软骨可取得良好效果。
鼻尖圆钝往往还和鼻翼软骨有关，并占所有引起鼻尖圆钝因素的70%，盾形移植物可帮助鼻尖表现点形成。本组患者在术中用取下的鼻中隔软骨缝在鼻中隔前端鼻小柱处，使后缩的鼻小柱外移，矫正过锐的鼻唇角，同时内收缝合鼻翼软骨内侧角及穹隆部后，再在新鼻尖上盾形移植鼻中隔以抬高鼻尖，能有效延长鼻小柱2～3mm，抬高鼻尖3～5mm。同时适当去除鼻尖肥大的皮下组织（要保留真皮层及硬性软组织），使术后鼻尖表现点明显，临床效果满意。
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