全科诊疗儿童鼻出血如何紧急处理

鼻出血是儿童耳鼻喉科门诊的常见症状，正在发生的鼻出血也是耳鼻喉科急诊处理的常见情况。虽然多数儿童出血量不多、出血时间不长，但当鼻出血发生时孩子会感到恐惧，而且反复发作的鼻出血也会给家长带来困扰，所以鼻出血发生时如何紧急处理以及根据病因提出预防措施尤为重要。鼻腔局部和全身性疾病均可致鼻出血外伤如儿童经常擤鼻、挖鼻、跌倒撞伤鼻部、医源性损伤等。鼻异物儿童常因好奇把玩具、花籽、纸团、果核等自行塞入鼻腔一段时间引起继发感染，导致鼻腔黏膜糜烂。鼻-鼻窦的炎症炎症会导致鼻堵塞、分泌物增多、鼻痒等症状，致使儿童经常用手抠鼻、揉鼻，导致鼻出血。鼻部的肿瘤如鼻腔或鼻咽部血管来源的良性肿瘤，相对出血量较多，常发作于青壮年；鼻部恶性肿瘤如淋巴瘤等，也可以导致鼻出血。急性发热性疾病　各种疾病的高热，导致鼻黏膜干燥，血管扩张破裂出血。血液病因此类疾病可导致儿童凝血机制异常或凝血成分的缺如，从而发生鼻腔出血，且出血不易止住。维生素缺乏多因偏食导致的营养摄入不全，使得维生素缺乏引起鼻腔出血。其他如风湿、遗传性毛细血管扩张症，或磷、汞、砷等化学物质中毒等。利特尔区是鼻出血好发部位儿童鼻出血的好发部位为鼻中隔的前下部——利特尔区，因为此区域是鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉的中隔支和腭大动脉分支组成的网状血管丛所在部位，并且此区域黏膜很薄，容易受到空气的刺激致使黏膜干燥、结痂附着，一旦揉鼻、挖鼻非常容易损伤到血管导致出血。当然也有的出血来自于后鼻孔或鼻咽部。鼻出血在一年四季都有发生，在发热性疾病和呼吸道传染病好发季节(早春和秋冬季节变换时)，鼻腔、鼻窦的炎症会导致鼻出血。在过敏好发的季节，儿童因鼻痒揉鼻也会出现鼻出血。然而，因鼻出血就诊的儿童在夏天炎热的季节和冬天室内干燥的季节会更为多见。鼻出血的常见处理方法鼻出血多为单侧，常自出血侧前鼻孔流出，量多时可从对侧鼻孔及鼻咽部流出。当急诊遇到正在鼻出血的患儿，首先要对家长及患儿进行安慰，尽量减少患儿哭闹，得到家长更好地合作，并进行局部处理。局部处理方法指压法和收敛法：在临床上对于出血量较少无合并全身疾病的患儿采用指压法和收敛法或两者结合应用较为常见，一般情况下5～10min血会自行止住。烧灼法：对于能找到固定的出血点的可采用如YAG激光、射频或微波等给予烧灼处理；传统的方法是应用硝酸银或三氯醋酸等化学药物进行局部烧灼，但因其容易造成黏膜溃疡和软骨坏死，现在临床已经很少应用。填塞法：对于经指压、收敛法无效的患儿或有出血性疾病如血液病的患儿，可采用填塞法，填塞法分为前鼻孔填塞及后鼻孔填塞，常用的为前鼻孔填塞，但对于前鼻孔填塞不能奏效和后鼻孔出血的患儿则需采用后鼻孔填塞。填塞的材料可以分为可吸收止血材料(如明胶止血海绵)和不可吸收止血材料(如凡士林油纱条、膨胀海绵)等。鼻内镜下止血：可以准确地判断出血部位，并采取有效的处理措施，减少对鼻腔的副损伤。其他：对于局部止血不能奏效的严重鼻出血者，可采用血管结扎法、血管栓塞法等，因儿童鼻出血相对成人较容易止住，所以较少采用。止血处理过程中的注意事项首先要确认鼻出血的侧别，既可以使处理有的放矢，又能够避免过度损伤。单侧鼻出血很容易确认，但当患儿出血量较多时，双侧前鼻孔均会有血液流出或鼻腔有血性分泌物。吸引干净鼻腔或鼓励患儿擤鼻后即可明确出血侧别，擤出或吸出凝血条的一侧常为出血侧。无全身疾病病史的鼻出血患儿，处理方法应由简单到复杂，不要一开始就采用填塞的方法。合并全身疾病的鼻出血患儿，如血液病患儿，因其存在凝血异常的状况，应尽快采用有效的止血方法(前鼻孔填塞或后鼻孔填塞)，进行前鼻孔填塞时要注意尽量将填塞物向鼻腔后方填塞。止血过程完成后，不要掉以轻心，一定要检查咽腔有无活性出血，如果没有才说明止血成功；若口咽后壁仍有活动出血迹象，需要继续给予止血处理。不可吸收的填塞物放置时间对于单纯鼻出血给予填塞的患儿不应＞24h；对于血液病及存在凝血异常的患儿则不应超过48～72h，以防止因填塞物放置时间过长而导致继发性感染。对于出血量较多的患儿并出现精神较弱、面色苍白、反应较差等表现，应给予全身处理如补液、静脉输注止血药物等，并注意观察生命体征。当门诊遇到以反复鼻出血为主诉的患儿就诊时，医师应详细询问患儿病史，了解有无全身疾病病史、饮食习惯、生活习惯、鼻出血的相关诱因等；观察患儿精神及面色，对鼻腔进行检查，检查鼻中隔、鼻黏膜情况、鼻道有无分泌物或占位等，从而鉴别鼻出血的病因，给予患儿及家长相应的治疗方法，同时进行健康宣教，告知家长预防措施。告知家长出血处理措施当儿童在家中发生鼻出血时，家长要保持镇静，不要紧张，尽量安抚孩子，让孩子保持坐位，用手指将出血侧鼻翼向鼻中隔方向挤压或用拇指和示指将双侧鼻翼向鼻中隔方向捏紧，并嘱咐孩子如果口腔有血一定要吐出，不要咽下去，同时可以用凉毛巾或冰块裹上毛巾敷在前额辅助止血。经指压＞10min出血还不能止住，医院就诊；如果孩子有出血性疾病，不要犹豫，医院采取积极的止血措施，以避免因失血过多而出现休克表现。儿童鼻出血的预防措施当鼻出血控制后，在鼻内涂入一些油性物质如香油、橄榄油等或抗生素软膏如金霉素软膏，可以止痒并能够防止分泌物干硬附着。教育儿童纠正挖鼻孔的不良习惯，避免用力揉鼻。加强营养，改善偏食。保证儿童可以平衡膳食，纠正偏食、贪食的饮食习惯，补充多种维生素及微量元素，尤其在天气炎热和干燥季节。增加空气湿度。当处于干燥天气或干燥环境时，嘱咐儿童多饮水的同时也要注意增加空气湿度，如在家里应用加湿器。对于有全身原发病导致出血倾向的患儿，应积极治疗原发病。作者首都医科医院　刘卫一如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：

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