提高OSA诊断和治疗标准化

睡眠影响人的方方面面，不管学习记忆、生长发育、情绪加工，还是人体衰老速度、疾病患病率和死亡率，甚至决策制定、绩效、对疼痛敏感度等等，睡眠以各种方式参与调节人体的各项生命活动。睡眠是免疫的一部分，良好的睡眠是机体发挥免疫防御能力的重要保障。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）俗称鼾症，其特征是睡眠时上气道部分或完全阻塞，临床上表现为夜间间歇性低氧和睡眠质量受损。流行病学调查显示，OSA在整个成年人中的患病率约为9%~38%，男性多于女性，并且随着年龄、肥胖增加其患病率有增加的趋势。缺乏锻炼、饮酒等也与其发病及程度相关。OSA症状多样，常见的包括睡眠打鼾、夜间憋气或被憋醒、白天嗜睡或困倦、头痛、鼻塞等。此外，认知功能障碍、夜尿增多等也与其发生有关。OSA可导致心血管疾病、糖尿病、神经退行性疾病、肿瘤、精神心理疾病、肾功能受损等多系统并发症。且白天嗜睡症状与车祸发生率增高明显相关。同时随着生活节奏或生活方式的改变，肥胖和代谢因素（如高血压、高血脂、胰岛素抵抗）发生率持续增加，也使得OSA的患病率持续升高，因此尽早地诊断OSA并且采取干预措施可以尽量减轻或避免相关不良事件的发生，提高患者的生活质量。

OSA的诊断

1.1睡眠呼吸监测

多导睡眠仪（PSG）可以通过监测呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、最低血氧饱和度（LSaO2）等指标反映OSA的严重程度，同时通过治疗（CPAP和手术等）前后PSG参数的变化情况也可以部分反映治疗效果，但是用于OSA检查也存在明显的不足之处。PSG虽然是OSA诊断中较重要的一环，但并不能评估其阻塞情况，因此无法为治疗方案的制定提供足够的证据。而且需要注意的是某些患者，由于PSG检测环境因素的影响，并不能真实反映睡眠状态，因此测量结果可能有偏差。

1.2上呼吸道评估

上呼吸道评估对治疗方案的抉择至关重要。对于OSA患者，除了基本的颌面检查和专科查体，以评估明显的病理状况外，上呼吸道的评估也是必不可少的。上气道包括鼻咽喉各个部分的阻塞都可能是OSA的病因，因此明确阻塞平面和部位并且解除阻塞才是治疗的关键，从这个角度来说，上呼吸道的评估比PSG更为重要。

鼻阻力测定时通过测量各部分鼻腔压力和气体流量情况，从而对鼻腔的通畅性进行分析。鼻阻力的测定可以客观反映左、右侧鼻塞的程度，同时帮助评估CPAP治疗的耐受性。内镜检查可以明确观察上呼吸道狭窄情况和程度，结合Müller试验（模拟打鼾）可以评价腭后气道平面、舌后气道平面的阻塞情况，并且内镜检查结合Müller试验可以较好地评估OSA严重程度，目前在临床上使用较多，对于帮助患者制定更个性化的治疗方案也是必要的。药物诱导下睡眠内镜（DISE）通过对模拟的整个睡眠期间的上气道进行实时评估，更准确地识别上气道塌陷的模式和阻塞的部位，以便制定有效的治疗方案。但是药物诱导下睡眠反映正常睡眠状态的程度及其药物的安全性方面仍待进一步研究，因此目前尚未全面推广。

PSG联合多导食道电极可以量化夜间不同睡眠状态下及呼吸暂停和低通气下的呼吸动力，相较于PSG可以更准确地区分中枢性和阻塞性呼吸睡眠呼吸事件，并且还能更好地了解气道阻塞的层面和程度，客观评估治疗效果。但是其属于侵入性检查，难以全面开展。最近有研究显示，使用体表电极监测膈肌肌电的方法操作简单无创，或许可以替代多导食管电极来评估呼吸暂停的上气道阻力。非侵入性检查脉搏传导时间（PTT）也可以用于呼吸动力评估。

头颅侧面X线诊断方式简单且成本较低，并且大量研究也证实其测量指数和OSA诊断指标有一定的相关性，因此是预测OSA严重程度的有效工具。CT和MRI主要是对上气道的鼻咽和口咽部进行评估，从而客观地反映患者的气道塌陷程度。

1.3其他检查手段

OSA发病率高，危害严重，因此在诊疗的初期阶段量表或问卷的使用有利于疾病的筛查。当然关于OSA相关的量表众多，评估指标也不尽相同。如Epworth嗜睡量表（ESS）主要评估不同情况下的嗜睡程度，评分越高则程度越重。STOP和STOP-Bang问卷主要针对打鼾、呼吸暂停、高血压等方面进行评估，是筛查OSA风险的有效工具。而OSA-18和OSA-5问卷可作为儿童睡眠呼吸障碍的分类筛选工具。但量表筛查存在一定的主观性，预测效果包括严重程度可能不佳，未来还需要开发更简便、具体、科学的筛查工具。

肥胖是OSA的危险因素，因此使用体重指数（BMI）测量评估肥胖程度可以侧面反映OSA发生的几率。此外，通过专科查体可以进行对OSA的常见体征初步筛查，如下颌退缩、口咽腔狭窄、鼻中隔偏曲等，对于儿童来说尤其要注意颌面骨发育是否异常。目前有研究发现一些生物标志物如外泌体、5-羟色胺可能与OSA相关，但是其预测价值的客观证据仍不充足，需要更多研究证实。

综上所述，OSA的诊断主要包括PSG、上呼吸道评估、量表或问卷、体格检查和专科查体等等。并且上气道阻塞平面的评估在OSA的诊断中起着关键的作用，对于后续的治疗方案的选择也是不可或缺的。而OSA可以引起多系统并发症（如高血压、卒中、房颤等），因此对于对于这些疾病的识别有助于OSA的有效筛查。

OSA的治疗

OSA的主要治疗目标是解除气道阻塞，减少并发症，提高生活质量。OSA的主要治疗方法包括改进生活习惯、持续气道正压通气（CPAP）、外科手术治疗及口腔矫治器等，根据患者的具体情况选择。

2.1改进生活习惯

对于无症状或者症状轻微且无并发症高风险的OSA患者，生活方式干预如减重、体育锻炼、戒酒、改善饮食结构等有希望减轻OSA的客观指标，改善睡眠质量。其次，侧卧位睡眠可以改善患者夜间打鼾、憋气、鼻塞等症状，对于降低心血管事件的发生也是有益的。

2.2CPAP治疗

CPAP治疗是目前OSA较为广泛和常用的治疗方式之一，主要适用于中重度OSA患者，尤其伴有嗜睡或者顽固性高血压者，安全性好，疗效明显。然而尽管CPAP的疗效肯定，但依从性相对较低。研究表明认知行为治疗、强化教育、减轻鼻塞、以及面罩和滴定压力的正确选择可以提高OSA患者对CPAP治疗的依从性。鼻塞在OSA中很常见，可以降低CPAP在OSA治疗中的耐受性和依从性，因此对伴有鼻塞的患者应首先对鼻阻力和鼻腔狭窄因素进行评估，进而针对性使用药物或者鼻内镜手术等改善OSA的鼻通气，然后再继续CPAP治疗。而对于有明显上气道阻塞的患者，手术仍然是首选，同时缺氧较重时需术前辅助CPAP，术后对患者情况评估决定CPAP是否继续使用。

2.3手术治疗

外科手术的目的是解除上气道阻塞，因此需要依靠上呼吸道评估明确阻塞平面和程度，进而选择恰当的手术方式，提高手术有效率。目前上气道手术主要包括鼻腔重建术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术式、舌根悬吊固定术、舌骨悬吊术等，其中UPPP应用较为广泛。UPPP主要针对腭咽狭窄为主的患者，可以明显改善OSA的严重程度，短中期效果较好。单独的鼻腔重建术针对鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等患者，虽然对OSA的客观指标影响不明显，但可以改善主观睡眠参数并减少白天嗜睡症状。同时对于扁桃体和腺样体肥大的患儿，也应及早进行手术干预，并且研究发现，手术不会使患儿免疫功能低下，反而改善缺氧及上气道阻塞情况，提高生活质量。近年来，低温等离子技术广泛用于OSA的外科手术中，具有创伤小、出血少、疼痛轻等优点，对轻中度患者有较好的疗效。

2.4口腔矫治器

口腔矫治器治疗用于舌根部阻塞的轻中度OSA患者，是在睡眠过程中使下颌持续向前拉伸，进而舌根前移来增加上呼吸道容积，因而减轻OSA症状。同时应该注意的是，对于上气道评估中有明显鼻腔阻塞的OSA患者先应该首先纠正鼻腔通气情况。

2.5其他治疗方式

舌下神经电刺激通过刺激舌下神经来增强神经驱动力，长期刺激有效改善OSA患者的客观指标和主观症状，但是其为有创性治疗，且手术的风险和并发症较多，仍需要进一步的优化。有研究发现，针灸疗法对OSA患者有效降低疾病严重程度，改善白天嗜睡症状，特别是在中度和重度OSA患者中，但仍需要更高质量的试验进一步验证。目前尚无针对OSA的药物治疗。

对于OSA而言，不能仅仅依据PSG结果决定治疗方案，因为OSA的病因在‘上气道’，所以上气道阻塞平面的评估对于准确诊断和评估各种治疗方案的预期是不可或缺的。在实际的临床工作中，每一个患者的病因往往不是单一的，因此应注重综合治疗，从而获得更为满意的疗效。

相关阅读：

“鼾鼾”病友会助力健康好眠

第九届江苏睡眠呼吸论坛暨第一期金陵鼾症与睡眠沙龙｜精彩回顾

本文医院（南京医院）耳鼻咽喉科硕士研究生。

转载请注明：http://www.dokkn.com/ways/13984.html