手术图解结膜鼻腔吻合术

结膜鼻腔吻合术在泪道修复手术中是最具挑战性的技术之一，手术主要是再造一个连通结膜穹隆部和鼻腔之间的排泪通道。手术涉及到精细而复杂的解剖结构，整个操作需在全麻下进行。在鼻黏膜运用萘甲唑啉以及1:,肾上腺素的1%利多卡因局部浸润麻醉鼻腔外侧壁后，在内眦部皮肤从内眦韧带水平到眶缘作弧形切开（见图11.1a）。接下来烧灼血管止血，切开、剥离鼻腔外侧壁、眼眶内侧壁及上颌突的骨膜。要用直径约为1.5cm的金刚石钻头磨去位于内眦韧带以下沿眶缘暴露出来的骨头（见图11b）。在切除骨头时要特别注意保护其下方的鼻黏膜。为了更好显露鼻腔黏膜，中鼻甲可以从鼻内人为造成内向侧的骨折。一旦骨孔造成了，就可以做一条位于泪阜下沿着眶缘边界内下的穹隆结膜的线性切口。接下来再钝性分离眼眶隔后及泪囊下组织，造一个通向骨孔的通道。

建立有黏膜层衬里的新泪道，有如下三种选择。

双带蒂的鼻黏膜瓣

泪囊-穹隆结膜-鼻腔吻合术以头盖形的带蒂鼻黏膜瓣，从眶缘延长到鼻瓣区最为常用（见图11.2a）。因此，骨孔的下方、内侧、外侧鼻黏膜要用带弯曲尾部的钝圆刮匙从骨头上分离出来。分离的瓣通过骨窗并被分成两部分，以上方为基底的上内侧黏膜瓣来重建通道的后壁，以外侧为基底的下外侧鼻黏膜瓣来重建通道的前壁（见图11.2a），黏膜瓣准确缝合到相对的结膜切口的前后唇，中间放置的是宽1.5cm，长5cm半硬性硅胶片做成的的支架（见图11.2b,c），硅胶片于手术几天后拔出。

带支架的结膜瓣和鼻黏膜瓣

骨孔完成后，切开结膜并做一皮下通道，U形切口做一后侧壁为基底部的1cm×2cm大小的鼻黏膜瓣（见图11.3a）。皮瓣向上旋转用来重建新通道的后上壁。为了完全连接新通道，以内侧为基底的结膜瓣是从内侧结膜分离而来。它被向下转位用来修复管壁的前下壁（见图11.3a）。结膜瓣从下部睑结膜分离而来，宽5mm，水平方向长15mm。将两个瓣膜都绕着一根直径约为2mm的硅胶管缝合并使黏膜层朝里（见图11.3b）。为了接近黏膜边缘，我们推荐使用5-0的可吸收缝合线。在鼻内窥镜下精确放入管后，分层缝合皮肤。根据愈后情况，小管于术后3~6周拔出。对于再狭隘和瘢痕严重的特殊病例，拔管时间适当推后。然而，处理不当，会出现小管移位。感染、肉芽组织增生以及瘢痕形成，瘢痕形成可能是合成塑料物质引起。

结膜瓣和含软骨的鼻中隔黏膜瓣

这个技术可以提供一个有完整黏膜为衬里，并附有软骨为支持的新的鼻泪通道。为了重建前上壁我们从下睑结膜切取一块结膜瓣（见图11.4a）。当皮下隧道做成后，结膜瓣向下转位至所造骨孔处（见图11.4b）。用15号刀片削薄软骨，黏膜瓣向上转位，用5-0可吸收线缝合于结膜切口后缘（见图11.4c）。插入软硅胶管短期支撑新通道，约10天后拔除（见图11.4d）。

4、术后处理和并发症

术后预防性使用抗生素1周。通常术后3个月，在新通道完全上皮化后，可彻底切断鼻中隔黏膜瓣根部。

尽管采用鼻腔外侧壁黏膜瓣和结膜瓣加临时支架的结膜鼻腔吻合术，被普遍认为是治疗泪道阻塞最有效的方法，但仍然有可能继发二期愈合及严重瘢痕形成。可造成再狭窄的关键部位是临近骨孔和前筛部的新通道后壁。带软骨的鼻中隔黏膜瓣起到支撑新泪道的作用，因而降低了发生再狭窄的风险。

5、结果

临床观察和内窥镜下观察到荧光素向鼻腔流入，则表明该手术能高效地缓解溢泪和结膜刺激症状（见图11.5a~c）。

6、要点

适用于上泪道或下泪道阻塞的患者，手术主要是再造一个连通结膜穹隆部和鼻腔的排泪通道。

应用结膜瓣联合有永久自身支架作用的含软骨的鼻中隔黏膜瓣的技术是最有效的手术方法。

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