鼻腔的应用解剖
鼻腔的应用解剖
鼻腔左右各一，其冠状切面呈三角形，矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻阈（鼻翼内侧弧形的隆起，limennasi）与鼻前庭(nasalvestibule)交通。鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，而且由于皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈。
固有鼻腔(propernasalcavity)前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。一、顶壁：呈弯隆状。前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成；后段倾斜向下，即蝶窦前壁；中段水平，即为分隔颅前窝的筛骨水平板，属颅前窝底的一部分，板上多孔（筛孔），故又名筛板(cribriformplate)，容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆，前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术（如中鼻甲切除及鼻内镜手术）时较易损伤，严重时可导致脑脊液鼻漏。二、底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突(palatineprocessofmaxilla)、后1/4由腭骨水平部（horizontalprocessofpalatebone）构成。三、内侧壁：即鼻中隔(nasalseptum)，由鼻中隔软骨、筛骨垂直板（perpendicularplateofethmoidbone）和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。组成鼻中隔的骨和软骨发育不均衡，可引起鼻中隔偏曲，是临床常见的疾病。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Littlearea)，是鼻出血的好发部位。四、后鼻孔(posteriornares，choanae)：主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部后缘（底）、梨骨后缘（内，即左右后鼻孔分界）围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通。五、外侧壁；鼻腔外侧壁是分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成，结构复杂，为鼻内镜手术的重点区域。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，其前端的位置则依次后移约1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一空间，分别称为下、中、上鼻道。约有15-84%的成人有最上鼻甲存在，中下鼻甲之间的间隙称为中鼻道，中鼻道外壁上有上下两个隆起，前下者呈弧形嵴状，名为钩突(uncinateprocess)，后上者为筛泡(ethmoidalbulla)，内含气房。钩突与筛泡之间的裂隙称为半月裂孔，半月裂孔向外的凹沟，称筛漏斗，平均深度5mm，筛漏斗的前上部呈漏斗状，称为额隐窝，额窦经鼻额管开口于此。额隐窝前方的弧形隆起称为鼻丘。前组筛窦开口于筛漏斗中部，上颌窦开口于筛漏斗的后部。中鼻甲基板横贯筛窦，把筛窦分为前后两组，基板之后为后组筛窦，后组筛窦最后最大的气房称Onodi气房，后筛窦与蝶窦因气化关系，结构复杂，构成筛蝶区，与视神经、颈内动脉相互毗邻，是鼻内窥镜手术的危险地区。钩突的大部分为三层结构，即其前内侧的鼻腔或中鼻道粘膜、筛骨及更靠后外侧的筛漏斗粘膜。向上翻起中鼻甲，从矢状面的大体解剖标本上可以很容易地观察到钩突。钩突几乎呈矢状走向，并几乎与筛泡平行。钩突为一新月状骨板，大小约3-4mm宽，1.5-2cm长。位于中鼻道外侧壁最前方，附于泪骨之后，约有13％被前筛房气化。钩突骨板及其粘膜构成筛漏斗内侧壁上部，其前缘与鼻腔外侧壁的泪骨等溶合呈锐角，构成筛漏斗前部倒“V”形盲端，钩突前部呈垂直状，其背侧凹形的游离缘向下降即成为半月裂的下缘界限，其尾端与下鼻甲筛突的上升部连接参与构成上颌窦自然口和鼻囟门。行鼻内窥镜切除筛窦时必先切除钩突及其表面粘膜，再进入2mm，即达筛泡，咬除钩突，打开筛泡即开放筛漏斗。钩突是鼻内窥镜筛窦开放术中需切除的第一基板。应注意钩突有如下改变：①钩突骨质增生肥大或过度气化，若凸入中鼻道，可部分或完全阻塞中鼻道，钩突增生也可向外与纸样板接触导致漏斗上方关闭，障碍额隐窦与筛漏斗的交通。②钩突偏曲出现率约为16%，向内侧偏曲抵触中鼻甲，影响中鼻道引流，若向外偏曲可引起半月裂孔和筛漏斗狭窄。③钩突发育不良，失去术中的重要标志，应避免损伤眼眶内侧壁。钩突后缘由于无骨性附着处，故几乎呈游离状态。钩突前上方附着于上颌骨筛嵴，恰好位于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外侧壁附着处之下；紧接其下方，钩突与泪骨的后部融合；前下方无骨性连接；后下连于下鼻甲骨的筛突，该附着处骨质较厚，钩突常常在此分岔或增宽，进而与坚固的下鼻甲融合；钩突后上界分出一个小的骨性突起附着于腭骨垂直板。筛泡为主体的气房群构成中筛复合体。筛泡是前筛最大、最恒定的气房。筛泡位于中鼻道，恰好在钩突之后，筛漏斗、半月裂的后上方和中鼻甲基板前方之间。其界限是：前壁下部是筛漏斗底，前壁上部以向上延伸附着于筛顶的筛泡基板与前方的额隐窝后唇相连（此处筛前动脉横过筛顶），后壁是中鼻甲基板，外侧壁为纸样板，内侧壁与中鼻道相邻。筛泡气房一般1-4个，开口于前壁引流入半月裂和筛漏斗。筛泡位置恒定，骨壁薄而脆，易于切除。筛泡前壁是鼻内窥镜筛窦开放术需切除的第二基板。筛泡以眶纸板为基底，向内突入中鼻道。筛泡外观状如气泡，即像一个中空、壁薄、圆形的骨性突起。半月裂孔是钩突与筛泡之间的一个裂隙，向外入筛漏斗，向内是中鼻道，是筛漏斗入中鼻道的通道，此通道一旦受阻，就会使筛漏斗引流不畅。筛漏斗是沿半月裂孔向前下和逐渐扩大的漏斗状三维空间，属前筛房的一部分。其界限和毗邻是；前内和前下界为钩突；后界为筛泡的前表面，向内侧经半月裂孔与中鼻道沟通；外界为部分上颌领窦内壁（前后囟）和眼眶的纸样板（外上部分）；最上部则是额隐窝。筛漏斗和额隐窝的解剖关系很大程度取决于钩突的发育状态：①钩突最上部向内侧转并和中鼻甲溶合，或向上延伸直接连于筛顶，额隐窝则开口于筛漏斗，这是正常的解剖关系；②钩突最上部向外侧伸向纸样板时，则完全分隔了筛漏斗和额隐窝此时筛漏斗最上部成为盲端，额隐窝直接经筛漏斗的内侧开口入钩突与中鼻甲之间的中鼻道。筛漏斗的深度取决于钩突的高度，通常为0.5－10mm，筛漏斗的宽度约为2-5mm。上颌窦自然开口80％位于筛漏斗底部（即筛漏斗中后部），恰在下鼻甲附着的上方，20％位于筛漏斗的前部或钩突尾部。Myerson观察侧尸头发现多数开口位于中鼻甲前缘后1-2cm之间。从上颌窦内观察，自然口位于内侧壁最高处、紧贴眶底壁之下。开口呈裂隙状，卵圆形或园孔，直径0.2－0.4cm，少数人有副口存在。孙树岩等在70例中鼻道上颌窦开窗术中，仅11例在鼻内窥镜下容易确定开口位置，59例窥不到，用圆头探针或弯头小吸引管，以中鼻甲前下缘为标志，沿下鼻甲附着处上缘向后探查鼻腔外侧，可找到开口或确定囟门部位后进行开窗术。上颌窦自然开口存在着鼻内开口和窦内开口，两者间有着通道称鼻通道，长约0.2-1.1cm，平均0.8cm。观察了16例上颌窦内开口有10侧正位于上颌窦内壁与上壁结合部下方，即邻眶下壁，1侧恰好在接合部位，5侧内口在接合部下0.3-0.7cm。上颌窦内口至上颌窦前经眶矢状面切口示上颌窦内壁与内壁接合部距离平均1.1cm，最小仅0.4cm至上颌领窦后壁与内壁接合部的距离平均为1.9cm。以上解剖特征，决定了中鼻道上颌窦开窗只能向下、向前和向后。用反咬钳向前扩大止于前方坚硬的泪骨之后，以免损伤鼻泪管，向后扩大有1.9cm的余地，但避免损伤蝶腭动脉，向上扩大开口不应超过上颌窦骨性窦口上界（一般不向上扩大）以免损伤纸样板和眶下壁，一般开窗约1.0×2.Ocm2。鼻囟门：（或称上颌窦囟门）上颌窦骨性窦口是由于鼻腔外侧壁的部分骨质缺失而存在，骨口前界为泪骨和下鼻甲泪突，下界为下鼻甲背部，上界为眶底，这一骨孔又由下鼻甲的筛突和钩突背尾部呈十字形连接而分隔成前上、前下、后上和后下四个象限，前上象限即是自然口所在，其余三个象限被鼻腔外侧壁和上颌窦内侧壁的双层粘膜加上致密的结缔组织共同构成的膜性壁所封闭，分别称为前下鼻囟、后上鼻囟，后下鼻囟，统称为鼻囟门或上颌窦囟门。有些文献将前下鼻囟称前鼻囱，将后上和后下鼻囟合称为后鼻囟。后鼻囟直径较大和较少变异，是内窥镜上颌窦自然口扩大术或开窗术和上颌窦内扩大窦口手术的入路。由下鼻甲附着水平从前向后寻找到自然口，然后确定位于钩突尾端后方和下鼻甲附着上缘的膜性后鼻囟，从此开口沿下鼻甲附着上缘向前扩大开口止于泪骨之后。中鼻道上颌窦造口术常在后囟进路的另一原因是因眶下壁与水平面形成一从前向后上的角度，同时眶下壁与下鼻甲附着上部之间，随着移向下鼻甲后端，二者之间距离加大，因此从后自进入上颌窦是安全的。窦口鼻道复合体（ostiomeatal北京中科癜风医院好嘛得了白癜风在北京哪家医院能治好
