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耳内科医生的临床思维探讨I
作者：余医院耳鼻喉科
一个好医生面对患者会提出四个问题：是什么病？危险吗？病因是什么？如何治疗？如何快速找到病因，作出准确诊断，需要不断学习。很多医生期望学到某种特效疗法，提高手术技术，其实相对于这些技术方法而言，临床思维更重要。现代医学发展，专业逐渐细化，各专业的专家多了，但像我国消化内科的鼻祖，医院张孝骞这样的名医大家逐渐少了。除了消化内科外，张老可以参加所有内科系统的查房。他扎实深厚的各学科功底，博学敏锐的临床思维，让无数人钦佩收益。“大多数诊断所需的全部是一盎司的知识、一盎司的智能，再加一磅的整体观点。”这个阿拉伯谚语充分说明了全科知识的重要性。CT的发明者英国电子工程师GodfreyNewboldHounsfield有句名言：“学习是获取别人智慧的过程”。自己的原创能力有限，但只要不断学习，就能获取最新的医疗进展信息，为病人提供更好的服务。
我曾在德国留学。德国有耳鼻咽喉头颈外科医生余人，每年年会时，除值班留守人员外，其余全部人员都要参加年会。除了德国人学习欲望强烈外，医疗保险公司的某些规定也迫使每个医生不断努力。每年的年会会介绍各专业的进展。如梅尼埃病既往有10种疗法，这一年有了一种新方法，医生在接诊患者前必须全面了解这11种方法。少了解一种，患者就少了一个机会。且医生不能单方面否定某种方法无效。如有些治疗方法可能目前存在一些争议，如内淋巴囊减压术，国内的某些医生可能直接告诉病人这种方法不好。这在国外是违规违法的，因为这样剥夺了患者的权利和机会。正确的方式是，介绍有这种手术方式，本人不做，医院开展这种治疗较多，医院就诊，接受相应的解释建议再做决定。所以不断学习新的信息和知识，才能充分告知病人，否则可能违规。除了学习成功的病例报告，其实失误的病例介绍，可能给医生的帮助更大。医生意味着一生都要努力学习！
通常来说，对疾病的处理原则分为三级：一级：预防，告知患者如何避免各种疾病。二级：病因治疗。如能找到病因并进行病因治疗，往往能取得最好疗效。三级：对症处理，疗效最差。用解热剂控制发热，用止痛片止痛往往是治标不治本，不能解决根本问题。
到医院就诊的患者已有症状，此时最重要的是努力寻找病因。疾病分简单疾病和复杂疾病，病因越多越复杂，寻找病因也越困难。耳鸣的病因千种以上，这是耳鸣诊断和治疗均困难最主要的原因。如短时间内无法找到病因，则需首先除外可能危及生命的疾病，如无，再根据已有线索，分析其发病机制。如突发性聋虽病因不明，但通过听力曲线特点进行分型，各型的发病机制不同，采用有针对性的分型治疗，疗效也好于盲目对症处理。
（一）接诊病人先看人后看病
先看人即先了解观察患者的年龄、气质、着装、举止、情绪、体态及说话音量大小等一般状况。
前庭性偏头痛患者，由于各种感觉敏感，故着衣常比一般人多，喜欢带墨镜、帽子等。传导性聋患者，说话声音多偏低，轻声细语。进诊室就大声说话的，多为感音神经性聋，且平均听阈应在70dB以上，因患者怕大声音的重振现象已消失。这种病人很难通过听力重建改善听力。记录病历的同时，认真听病人主诉不适，能初步判断病人对疾病的认知适应程度，对医生的信任程度，对医生提出的诊断和治疗的接受程度。还有助于了解这个病人是否可能存在精神心理问题。
目前我国医疗环境不好，医疗纠纷频发。很多时候是医患双方的认知出了问题。我国现有精神分裂症患者万，17.5%有严重心理障碍，11%患有抑郁症，完全身心健康者不足15%。门诊接诊的病人20%以上有较严重的心理障碍。所以一定要注意排除以躯体症状为表现的心理障碍。那么，如何快速发现患者是否有精神心理障碍呢？可让患者回答下面3个问题：是否有睡眠障碍，已明显影响白天精神状态或需要用药？是否心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？是否有明显身体不适，但多次检查未发现原因？
如有2个回答是，80%左右的可能存在精神心理障碍。还有下面一些情况也有助于医生快速识别患者是否存在精神心理障碍：1）一直按照自己的思路进行描述，不听医生的解释；2）患者自己描述的症状很重，主诉症状的痛苦程度与临床检查不符，经医生查体后，未发现与其症状相匹配的体征。
如怀疑患者有精神心理障碍，尽量不做有创治疗，包括手术治疗。耳科医疗纠纷，多与鼻中隔手术有关。60%的人有程度不同的鼻中隔偏曲，只有少数需要手术治疗。部分精神心理疾患患者的突出表现就是鼻塞、头痛。其实是典型的以躯体症状为表现的心理障碍，鼻中隔手术并不能解除其心理问题，容易造成纠纷。患者往往把自己工作、生活中所有不顺心之处都归结成手术的结果。患者主观症状很重，而医生又看不出来明显的阳性体征，让患者觉得医生的水平不行，或态度不好。这时医生最好不要说患者没病。北医六院王向群教授提出，可告知患者这种症状与“神经内分泌紊乱”有关，建议到精神科或神经内科就诊。若有患者坚持认为自己没有精神心理问题时，可建议患者找中医就诊。中医在与患者沟通方面比西医好，毕竟年的文化使中医更容易被中国患者接受，这方面西医要向中医学习借鉴。
（二）医生一定要清楚自己的能力范围。
十余年前，某医院为一个病人做了人工耳蜗手术未成功，通过给各种渠道将我的老师——国际著名耳科大师Helms教授请来，准备再次手术。术前患儿家长坚持让Helms教授做出%手术成功的保证。我相信Helms教授来前一定看过病人的资料，才肯前来为患者手术。但非常遗憾，家长的态度使Helms教授决定放弃手术。他说：“对不起，您找错人了。您应该找我们的上帝和你们的菩萨。医生是人不是神，没有医生能够保证%的成功。”患儿为此失去了获得听力的机会！医生一定要认真评估患者的要求，以及医生是否具备让患者满意的能力。医生当然要通过不断学习提高能力，且竭尽全力，但个人的思维和技术条件是有限的。
世界卫生组织通过大量调查发现决定健康与寿命影响因素中，60%取决于自己的工作和生活模式；遗传因素占15%；社会因素占10%；医疗仅占8%；气候影响占7%。所以医生的能力作用显然被夸大了。医院死了，医院和医生的责任？这显然是社会认知出了问题。很多情况下，疾病的产生与患者自己的不良生活或工作习惯有关。特别是常见的耳内科疾病，如突聋、耳鸣、眩晕均与患者紧张劳累、情绪波动、睡眠障碍有关。轻度低频下降型感音神经性聋，如患者自己调整好，改善睡眠，好好休息，不用任何治疗，约半数可自愈。如患者自己不做任何调控，可能导致医生采取的治疗措施效果不佳，或短暂好转后，很快又复发。患者得病如同着火。点火人是患者自己，如患者自己不再添加助燃材料，很多情况下，火就自灭。而医生的工作是浇水灭火，水太大了不行，水小了火灭不下来。所以当医生采用的治疗疗效不佳时，首先当然要考虑诊断是否正确，其次就是要仔细检查病因及诱因是否得到控制，否则很难达到满意的疗效。
美国的E.L.Trudeau有句名言，是Hopkings医院的院训：Tocuresometimes（有时能治愈）；Torelieveoften（经常是缓解）；To白癜风哪个医院治疗好哪家治疗白癜风权威
