内窥器在经蝶手术中的应用RHOTON

目的：评估经蝶内窥器在蝶窦表面和蝶窦腔内安全打开的范围，以避免损伤视神经管和眶尖的视神经和沿着蝶窦壁分布的神经。

方法：分别测量双侧视神经在蝶窦前壁0.5和1cm水平的距离。另外，测量中鼻甲和对侧视神经管的距离，因为中鼻甲是经碟入路中最大的阻碍，并且迫使内窥器偏离中线偏向视神经管的另外一侧。

结果：在蝶窦前壁打开内窥器超过2.5cm对视神经有损伤并且随着内窥器进入窦腔内这个距离持续下降。通过中鼻甲放置内窥器到对侧视神经，轻度打开内窥器也许会导致视神经管的损伤。

结论：在蝶窦前壁和蝶窦内打开内窥器需要谨慎小心，以免过度打开。

关键词：视神经，蝶窦，经蝶手术。

文献来源:Neurosurgery59[ONSSuppl1]:ONS-35–ONS-40,;DOI:10./01.NEU...69

经蝶手术后视力丧失占手术病例的0.5%-2.5%（2）。当前所报道的发病机制包括：直接视神经损伤，切除与视神经贴附的肿瘤，术后血肿，过度填塞鞍区，向下牵拉神经以便扩大神经以下的鞍区空间，血管堵塞或者痉挛，过度扩张经蝶扩张器叶片导致视神经管或眶壁骨折压迫神经（1,2，7）。本研究主要阐述内窥器张开多大的距离不会压迫或损伤眶顶或视神经管内视神经。

两侧中鼻甲和两侧视神经管的距离也是确定的，因为中鼻甲后部是阻碍经鼻入路到达蝶窦前壁最大的结构，并且使得内窥器容易偏移到另外一侧和另外一侧的鼻甲神经接近。

材料与方法

我们分析了12例尸体解剖标本。电钻打开筛板和筛窦从前颅底暴露鼻腔和蝶窦前壁，同时保护视神经，视交叉，鼻甲，鼻中隔和鞍区。覆盖在鼻腔顶部和上鼻甲的粘膜分离后保护中鼻甲和鼻中隔。覆盖视神经和蝶窦上臂与侧壁的骨质予以去除（图1）。

图1A前上方向观察视神经和蝶窦。筛板和前颅窝底中间部位骨质打开，为视神经，鼻腔和蝶窦提供前上方的视觉空间。蝶窦前壁水平的两侧视神经平均长度（红线）为2.93cm（范围：2.71-3.09cm）。在前壁水平线后方0.5cm和1cm为两处黄色和蓝色的连线，视神经在这两个水平连线的平均长度分别为2.62cm（范围：2.47-2.71cm）和1.58cm（范围：1.39-1.74cm）。

B，黄色连线表示蝶窦前壁内中鼻甲后方内侧边缘到对侧视神经（黄色箭头）的长度。从右侧中鼻甲到左侧视神经的平均长度为2.77cm（范围：2.65-2.98cm），从左侧中鼻甲到右侧视神经的平均长度为2.73cm（范围：2.61-2.93cm）.红色箭头表示中鼻甲的宽度（平均0.84cm，范围0.57-2.93cm）。中鼻甲往往以一侧占主导。

C，右侧中鼻甲被从侧方压迫，内镜已经插入右侧鼻中隔，就像右侧单鼻孔经鼻蝶入路一样。

D，鼻中隔被从蝶窦表面分离开，扩张器已经打开。中鼻甲在鼻孔的一侧，内镜进入对侧。到达中线的最佳路线是沿着蝶窦表面分隔所附着的纹路进入。

在蝶窦前壁水平测量的长度是：1）双侧视神经与蝶窦前壁的交点取前壁，前壁后方0.5cm的前壁内，和1cm前壁后三个水平连线；2）中鼻甲后方内侧边缘到对侧视神经与蝶窦前壁交点的距离；3）中鼻甲的宽度（图1，表1）.

双瓣的经蝶内窥器插入右侧鼻孔和中鼻甲和鼻中隔之间，和直接经鼻入路一样，到达蝶窦的前壁（图1,2）。在后鼻腔，鼻中隔后部与蝶骨嵴交汇处予以垂直粘膜切开。鼻中隔后部附着在蝶窦表面的部分通过内窥器叶片内侧予以推离中线。在这个步骤，内窥器放置于蝶窦表面，通过打开哪一侧来决定偏转的方向（图1，C和D，和2，C和D）。

FIGURE2.A，通过眶尖部位观察冠状位前部，中鼻甲后部，蝶窦前壁和蝶窦开口。标记中鼻甲后部的突起，特别在左侧的部位。视神经从眶尖后部发起逐渐会就成视交叉。

FIGURE2.B，打开蝶窦腔暴露斜坡，蝶鞍前部硬脑膜和颈内动脉海绵窦段。中鼻甲在蝶窦前下部边缘的突起使得经蝶内镜偏向另外一侧。中鼻甲内侧缘到对侧眶尖的距离小于蝶窦前壁视神经之间的距离。

FIGURE2C，鼻内镜置入左侧鼻孔。中鼻甲左侧的突起使内镜偏向右侧并且靠近右侧视神经管（黄色线）。中鼻甲必须向侧方推移以便打开内窥器，在分开鼻中隔后蝶窦内嵴可位于打开的内窥器叶片的中央。在打开内窥器前，应该将鼻中隔从蝶窦内嵴上分离，使内窥器的叶片进入同侧视神经。

FIGURE2D，从上观察打开筛板和鼻腔顶部之后的情况。在将中鼻甲压向一侧后，将鼻中隔后部推向另外一侧，内窥器的一侧叶片从蝶窦开口进入，蝶窦内位于中线部位。

FIGURE2E，另外一种通过眶尖，中鼻甲后部，和蝶窦前壁观察冠状位前部的方式。中鼻甲阻挡于蝶窦前下部的边缘。

FIGURE2F，打开蝶鞍在蝶窦前下部边缘暴露三叉神经第二支。视神经向后汇聚成视交叉以便于内窥器打开的距离不会损伤视神经，而这种距离向着蝶窦腔后方变得越来越小。视神经和上颌神经，颈内动脉和眶上裂内侧缘形成一位于蝶窦内侧缘叠加的突起。A，动脉；Car，颈内；Cav，cavernous；CN，cranialnerve；Max，上颌；Pit,垂体；Seg，部位；Sphen，蝶窦；Sup，上。

结果

视神经在蝶窦前壁水平的距离为2.93cm（范围：2.71-3.09cm）。在这个水平后方0.5（蝶窦前壁）和1cm（蝶窦内壁）视神经在这两个水平的各自距离为2.62cm（范围：2.47-2.71cm）和1.58cm（范围：1.39-1.74cm）。

由于插入鼻孔内中鼻甲的阻挡，内窥器打开后通常偏移中线到对侧。蝶窦前壁内中鼻甲后方内侧边缘到对侧视神经交汇点的平均距离为2.75cm（范围：2.61-2.98cm）（图1）。左右中鼻甲到对侧视神经的距离大致相等，右侧中鼻甲到左侧视神经平均距离为2.77cm，而左侧中鼻甲到右侧视神经平均距离2.73cm（范围：2.61-2.93cm）。左侧中鼻甲后方平均宽度为0.74cm（范围：0.57-0.96cm）而右侧的平均宽度为0.94cm。（范围：0.59-1.03cm）.

讨论

Schloffer（9）是首位行经碟手术入路的作者。目前主要有两种经碟手术入路，一种为经唇下入路另外一种为经鼻入路。唇下入路由Hardy提出并被广泛应用（4），他还将手术显微镜和荧光透视联用进行经碟手术。

经鼻手术直接进入鼻腔没有唇下入路损伤，分为三种：经中隔入路，经筛窦入路，和直接入路（5）。经鼻中隔入路采用两个鼻孔之间鼻小柱损伤后软骨膜下分离鼻中隔粘膜，接着暴露蝶窦前壁。经筛窦入路通过打开筛窦的气孔进入蝶窦。

Griffith和Veerapen（3）介绍了直接经鼻入路，从鼻孔和鼻中隔与之间进入，无需损伤牙龈或分开鼻中隔粘膜。Rhoton(8)对这个入路做了更加进一步的探讨，并且设计了一种适合这条入路的内窥器。蝶窦前壁是这种直接经鼻手术过程中的目标区域。目标是在蝶窦前壁打开内窥器，提供一个足够的空间暴露鞍底或临近区域，不要将内窥器打开过大，不然会损伤视神经管或眶尖的视神经并且损伤蝶窦壁的结构。

暴露中线结构时要小心谨慎，因为中鼻甲在一侧鼻孔，内窥器在一侧鼻孔很可能插歪到另外一侧。蝶窦表面的嵴是鼻中隔所附着的地方，它可视为中线的大致位置，其也可由荧光造影和影像学资料确定。内窥器分开叶片的位置需要将中鼻甲推或压向一侧。中鼻甲内侧边缘到鼻中隔的长度为仅仅几毫米宽，在多数情况下很难置入内镜和经鼻内窥器。因此，正如Killian所做，手持内窥器将中鼻甲推向一侧来操作内镜是非常有必要的。过去经常采用切除中鼻甲的方式（6），但是高年资的术者在其多例垂体瘤手术中发现切除鼻甲没有必要。鼻中隔被蝶窦内嵴分开，将内窥器开大后鼻中隔被从蝶窦表面分离，同时内窥器的叶片指向同侧的视神经管和眶尖。

在蝶窦前壁打开内窥器超过2.0-2.5cm应该当心，并且如果内窥器继续向前进入的话这个距离显著缩窄（小于1.5cm）。内窥器的分叶尖端沿着鼻甲和蝶窦侧壁几毫米软组织和骨性组织迁移。经蝶内窥器经常遇到中鼻甲和鼻侧壁坚硬的阻挡，因此限制叶片张开强度可以避免。这种天然阻力限制了叶片展开的大小，但是在某些病例这种阻力消失。例如阻碍分离的骨质被肿瘤扩大侵蚀；再次手术时骨质已经在首次手术时去除；由于库兴病和长期激素使用导致骨质疏松。在这些情况时打开内窥器应该轻柔。

据报道在蝶窦腔内过度扩张内窥器导致眶壁骨折伴有视力下降。以前一直主张将内窥器置入蝶窦腔内（10）。然而，由于随着内窥器置入蝶窦腔，双侧视神经的距离逐渐接近，内窥器扩张幅度将减少。X片有时上会发现眶尖存在气体，这说明眶壁的视神经管有骨折存在。术后眶壁与视神经管骨折导致视力缺损，需要行经筛窦眶壁内侧视神经管减压术（1）。

将内窥器置入窦内会增加窦壁结构的损伤，包括上颌神经和通过眶上裂的神经（8）。上颌神经和眶上裂内侧缘会分出很多分支供应蝶窦侧壁，就像视神经和颈内动脉一样。内窥器置入的位置骨性窦壁很薄甚至在某些部位缺如。窦壁的神经非常脆弱，很可能被置入的内窥器以及外科手术操作或者电凝的热传导所损伤（8）。

作者：AdrianoS.Garcia,M.D.；AlbertL.Rhoton,Jr.,M.D；编译者：万意，上海交通大医院，神经外科，副主任医师，硕士，参与国家自然科学基金研究一项，SCI论文六篇（第一作者）。

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