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新瑞之声四十八期内容凝练困难气道病例讨论
新瑞之声四十八期活动聚焦困难气道病例专场，医院陈振毅教授主持活动；医院刘悦、医院第一医学中心吴晓东提供两例精彩病例；首都医科大医院李天佐教授、医院李师阳教授、医院第一医学中心曹江北教授参与病例讨论。
01病例汇报讲题UPPP术患者困难气道两例
讲者刘悦
病例1
病例摘要
女性，68岁，身高cm，体重49kg
术前诊断：OSAHS
拟行手术：UPPP术
主诉：睡眠打鼾20余年，加重伴夜间惊醒半年
既往史：高血压病史半年，规律服用苯磺酸氨氯地平片（每次5mg，一天一次）、螺内酯（每次20mg，一日一次）、比索洛尔（每次5mg，一天一次）治疗，血压控制在/80mmHg左右。
辅助检查：血常规、生化、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图未见明显异常；电子喉镜示鼾症和慢性咽候炎；Muller试验示软腭塌陷度接近%，舌根塌陷度50%；睡眠监测结果为轻度低通气和轻度睡眠低氧［最低脉搏血氧饱和度（SpO2）为79%］。
术前评估
患者为小下颌，脖子短、牙齿不齐、张口度2cm、甲颏距离4cm、颞颌关节僵硬，下齿前移不能超越上齿、头颈活动正常及马氏分级Ⅳ级。
手术麻醉经过
第一次麻醉 该患者评估为可疑困难插管，备可视喉镜后常规麻醉诱导，面罩通气无困难，予以肌松药物，起效后经鼻置入钢丝导管（6.5#）后，置入可视喉镜困难，口中有出血，不排除鼻腔出血，即刻吸引改面罩通气，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，纤支镜引导拟经口置入导管（6.0#），因患者口腔有出血干扰，可视设备暴露困难，插管失败，待患者复苏后回病房。
第二次麻醉 采用清醒插管方案，通过静脉注射药物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神智清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无痛苦，并可保证医师与患者交流，使患者能配合完成气管插管操作。使患者镇静评分（Ramsay评分）达到3分，对指令可有所反应。Ramsay评分内容如表1所示。纤支镜顺利暴露声门，予以利多卡因3ml，选择钢丝管（6.0#）套入纤支镜，操作轻柔以免出血，顺利暴露声门快速予以静脉麻醉药物，保持纤支镜绷直，轻微旋转置入导管，并确认导管位置。
表1Ramsay评分
术中管理 注意气道管理、镇痛予以非甾体类抗炎药或局麻药，减少阿片类药物用量，术中患者开口器置入困难，遂拉钩暴露口腔，但仅能暴露软腭及悬雍垂，遂行改良睡眠呼吸暂停综合征消融；腭咽成形和悬雍垂缩短术
术毕 适当延长拔管时间，警惕拔管后发生气道梗阻（备口咽通气道、喉罩），该患者7月13日完成手术，术毕顺利安返病房，7月16日出院。
病例2
病例摘要
男性，23岁，身高cm，体重90kg，身体质量指数（BMI）35.15kg/m2
术前诊断：OSAHS
拟行手术：UPPP术
主诉：睡眠打鼾10余年
体格检查：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面充血，见散在脓栓
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）计数16.15×/L；心电图示窦性心律不齐；生化、肝肾、凝血功能、胸片、心脏彩超未见明显异常；睡眠监测结果为重度阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI92.7）和重度夜间睡眠低氧（最低SpO%）；电子喉镜结果为鼾症，双扁桃体肥大，慢性咽候炎和鼻咽炎
术前评估及治疗
评估结果为张口度3指、甲颏距离＞3横指、颞颌关节活动正常、头颈活动正常、马氏分级Ⅲ级。
气道正压治疗（CPAP）
对行择期手术的中重度OSAHS患者，在围手术期进行1~2周的CPAP治疗，有助于纠正患者的低氧及睡眠紊乱情况，缓解围手术期病情，减少术后气管插管几率，降低手术危险性。
手术麻醉经过
麻醉诱导备可视喉镜、纤支镜、喉罩、口咽通气道等；予以镇静后面罩通气尚可，予以常规快速静脉诱导，经鼻孔放置钢丝气管导管（6.5#）后，可视喉镜暴露不到声门及气管导管，立即退管改面罩通气。第二次尝试经口可视喉镜配合纤支镜引导气管插管顺利。
02现场讨论Q1陈振毅教授：如何进行全面的术前气道评估？李天佐教授：OSAHS患者是困难气道高发人群，OSAHS是全身疾病，始动因素是慢性缺氧，导致全身系统发生病变。此类患者首先选择的并不是手术治疗，手术无法解决全部狭窄。一旦手术治疗，说明狭窄程度重，且术后一定要控制体重。口腔软组织增大影响插管，术前评估要注意甲颏距离，这能有效帮助判断咽腔情况。其次在于术前根据手术大小、睡眠监测结果决定术后拔管时间，是否需要延迟拔管。个人认为经鼻插管是首选，原因在于经鼻插管比经口插管操作容易；且经鼻插管时，气管导管不易被开口器压住；最后延迟拔管时，经鼻插管更好管理。操作时要注意患者是否存在鼻中隔偏曲，避开凸起侧。注意麻醉药物用量，此类患者对镇静药物敏感，用量不宜过大。表面麻醉要做到全面且有效，不引起出血的关键在于垂直进入后鼻孔以后，让患者闭上嘴巴，在不挑起会厌的情况下，调整患者头位，根据气流盲探送进导管。无法进行盲探操作时，将气管导管退至后鼻孔处，打气使套囊饱满，接着继续向前送入导管，遇到阻碍时立即放开套囊气体，导管可顺势进入肺内。若上述操作都无法顺利插管，采取经纤支镜插管。术后，因局部气道结构改变，组织水肿、出血，拔管时应在患者清醒、无出血时才可进行。实际情况中因创面肿胀、疼痛、出血、导管刺激，患者极易发生呛咳导致出血，呛咳发生时只能加深麻醉。因此，这类手术的拔管具有非常大风险，部分患者应延迟拔管，术后当晚应严密监测患者睡眠及生理状态。Q2陈振毅教授：术后患者可能发生呼吸道梗阻、组织水肿，如何确定拔管时机？李天佐教授：手术创面较小时，可实施术间拔管。但选择手术治疗的患者，大部分因为鼾症严重，因此术后拔管风险增加。延迟拔管一般不超过24小时，术后5、6小时，若患者状态良好也可进行拔管，且一定要在有完备监测和抢救装置的场所如麻醉恢复室进行拔管。李师阳教授：个人做了很多例小下颌患者的手术，病例1中患者在插管时出血应考虑以下原因：①是否用温盐水浸泡气管插管；②应在气管导管进入咽部后，再给予患者肌松药。小儿腺样体切除术及鼾症手术，带钢丝的喉罩可以发挥一定作用，不再需要肌松药。注射镇静镇痛药物即可完成插管，拔管时也不会有肌松药残余的问题，且放入喉罩并不会影响手术视野。李天佐教授：成人手术应用喉罩有很大风险，喉罩仅靠对位通气，咽部手术会发生组织出血，在正压通气时，喉罩通气并不保险。03病例汇报讲题支气管热成形术的临床应用及麻醉处理
讲者吴晓东
病例摘要
患者，男性，54岁，65kg，cm
术前诊断：支气管哮喘
拟行手术：拟在全麻气管插管下行支气管热成型术（BT术）
既往史：哮喘病史20余年，服用舒利迭、沙丁胺醇、孟鲁司特钠治疗，药物控制不佳；糖尿病病史，服用二甲双胍，糖化血红蛋白数值7%；高脂血症病史，服用普伐他汀钠。
术前检查：心电图，不正常T波；支气管舒张试验（－）
手术麻醉经过
14:00入室 入室前使用沙汀胺醇，血压（BP）/70mmHg，心率（HR）次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。
麻醉诱导 常规麻醉诱导，插入气管导管（8.5#），过程顺利。
术中管理 术中全凭静脉维持，未用吸入麻醉药。
14:18~14:52 手术过程平稳，时长共34分钟。
14:55 拔管，给予面罩通气。
14:56 静脉注射舒更葡糖钠mg拮抗肌松残余。
15:10 出室回病房。
04现场讨论Q1陈振毅教授：该类手术围术期最大限度避免哮喘发作的策略是什么？曹江北教授：之前常在局部麻醉下开展BT术，如今为了保证患者安全，常采用全身麻醉方案。难治性哮喘患者一旦术中发生哮喘，风险不言而喻。麻醉科医师应牢记哮喘发作的风险因素如过敏、麻醉深度、缺氧等，可以避免的风险应尽量规避。术前全面评估患者生理状况及应用沙丁胺醇。Q2陈振毅教授：肌肉松弛剂不能松弛平滑肌，那么在BT术中，是否需要避免使用肌松以避免肌松剂的组胺释放作用？曹江北教授：肌松药物虽存在拮抗药，但两者可能诱发过敏反应，使用仍需慎重。依个人临床经验，慢诱导可以实现较好的麻醉效果，但是快速诱导与慢诱导的比较仍需要大量临床研究。李天佐教授：BT术特殊之处在于术者和麻醉科医师共用气道，要建立“全气道管理”的概念。凡哮喘患者必有气道高反应性，但气道高反应性者并不一定患有哮喘。气道高反应最主要的表现在于小气道，会导致严重的支气管痉挛。BT术最主要在上气道进行，术中也要严密观察小气道的生理状态。无论是全麻还是局麻，都无法规避气道高反应性的问题。术前2~3天可给予糖皮质激素及术前应用沙丁胺醇。插管后无法通气应首先考虑气道痉挛，及时使用沙丁胺醇和肾上腺素，听见哮鸣音时快速打开七氟醚，松弛气管平滑肌。维持气道张力的神经主要是副交感神经，肌松药作用于多种受体，不同肌松药对M2、M3受体亲和力不同，引起的气道效应不同，需权衡利弊，个人认为此类手术应使用肌松药。Q3陈振毅教授：BT术后并发症有哪些？曹江北教授：最严重的并发症是支气管断裂，其次为呼吸不畅。因此，BT术后患者常进入重症监护病房（ICU），进行严密监测和治疗。转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志
