鼻尖部综合整形
鼻尖整形的必要性：谁掌握了鼻尖技术，谁就掌握鼻整形技术。
鼻整形手术的理念和原则：填充该填充的，去除该去除的!宽的缩窄，窄的加宽，低的加高，高的削低，短的延长，长的缩短，合理利用光线对比，明暗对比，落差对比。
鼻尖的解剖(血供和层次、鼻小叶和鼻尖表现点)
鼻部位于面部的中央，呈三维锥体，鼻端呈多重的对称曲线，鼻子的大小对整个面部轮廓的和谐性至关重要。鼻尖的形态、轮廓及其完整性在外鼻整体的形态中占有重要地位。鼻尖的轮廓是否自然、匀称、清晰和柔和，其高度、曲率、大小是否符合美学标准及与鼻部的其他结构是否协调，鼻尖的形状必须与鼻子各部分和谐一致。鼻尖鼻翼的整形正引起越来越广泛的重视。鼻尖畸形多系先天性，有家族遗传倾向，也见于后天性原因如外伤、感染、肿瘤切除所致的缺损等。鼻尖肥大、圆钝、低平，鼻尖过高、鹰钩鼻、鼻尖隐裂等均需进行美容整形。
鼻尖由两侧鼻翼软骨内侧脚及鼻尖部软组织组成。东方人种鼻尖的皮肤、皮下组织肥厚，软骨欠发达，鼻尖呈单一峰状突起，而高加索人种则软骨发达，皮肤较薄，鼻软骨可清晰看见，呈双峰状突起。鼻尖的形态呈现上、下对称的两个三角形。
鼻尖区一般以两侧鼻尖的连线为界分为上下两个小叶，上小叶上接鼻背，下小叶下接鼻小柱，两侧与鼻翼相连;其表面形态的维持依赖于内部鼻翼软骨的支撑，鼻翼软骨的中脚转折处形成鼻尖;而鼻翼软骨的内侧角起始点在鼻尖-鼻小柱转折处，继续向下、外、后延伸;鼻翼软骨的外侧脚则自鼻尖处向上、向外分开，与鼻背交界处最为薄弱，仅有几条薄韧带相连。
从鼻底部观察，可见鼻尖下小叶及与其相连的鼻小柱，鼻尖下小叶两侧与软三角区相连，并由两侧向中部靠拢，最窄处延续为鼻小柱;鼻小柱的支撑为鼻翼软骨的内侧角，鼻翼软骨内侧角向下、向后、向外延伸，形成鼻小柱基底部。软三角的外侧为鼻翼，呈拱形向内弯曲，与上唇皮肤相接处有一个三角形的平台相延续。鼻孔的顶端为鼻翼软骨中脚形成的穹窿，正对鼻尖。在三维结构上，鼻尖为一“双顶伞状”结构。
鼻尖部皮肤是鼻部皮肤最厚处，富含皮脂腺，韧性强，但变形能力差。鼻尖部皮肤至软骨支架之间的皮下组织拥有4层结构:皮下浅脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及软骨膜。纤维肌层包括鼻部SMAS,与分布于整个面部的SMAS层相延续。手术或创伤不慎分割开SMAS层将导致其两侧收缩,从而暴露更深层的软骨复合组织并通过瘢痕和直接与真皮接触的浅表脂肪层粘连。
鼻尖血供的意义
1、手术分离层次应该在肌肉纤维下软骨膜上。
2、鼻尖综合整形切除鼻翼基底时不应该伤及侧鼻动脉。
3、手术后固定(铝夹板或皮钉)不能压迫侧鼻动脉。
鼻尖美学
在东方美貌人群中，鼻尖较鼻背略微突出，从侧影上看，鼻尖突出点在鼻背延长线前方，鼻尖上小叶与鼻背延长线之间形成一转角，即鼻尖-鼻背角，其角度约为5°~10°;鼻尖上下小叶之间的夹角为鼻尖角，约为95°~°;鼻尖下小叶与鼻小柱之间的夹角为鼻小柱转角，约为50°~65°;两侧鼻孔的长轴线相交的角为80°~°，与高加索人种的特点有明显的差别，具有鲜明的种族特征。
由鼻小柱上端起点向两侧鼻尖点连线，两线之间夹角为60°~85°，此角的引入对判断鼻尖是否突出有重要的意义：角度变大时鼻尖变平;角度缩小时鼻尖突起。而鼻唇角(鼻小柱与上唇之间的夹角)一般为70°~90°，小于高加索人种。鼻唇角的大小与鼻尖的低垂与否有关，角度越小，鼻尖越显得下垂。
鼻小柱-鼻尖-鼻背之间的几个转角是鼻美学中的重点，鼻尖的上翘与否、鼻尖位置的高低程度等均与此相关。同时，鼻尖上下小叶的长度也关系到鼻尖的下垂与否、鼻尖突出度。但所有这些美学指标均与鼻尖部的支撑结构形态密切相关。
一般理想的鼻尖高度相当于鼻长度的1/2，男性为26毫米，女性为23毫米左右，低于22毫米者为低型鼻。
鼻尖分类
根据鼻基底部与通过鼻尖下点水平面的角度分类
1.上翘型者：鼻尖高于通过鼻下点的水平面，形成一定角度。
2.水平型者：鼻尖与头部水平面平行。
3.下垂型者：鼻尖低于通过鼻下点的水平面，并成一定角度。
根据鼻尖高度分类
1.正常型者：一般男性鼻尖高度为26毫米左右，女性为23毫米左右。
2.低鼻型者：鼻尖低于22毫米。
3.高鼻型者：鼻尖高于26毫米。
鼻尖整形的三脚架理论(Tripodtheory)
如图所示：鼻尖部位是由两个鼻翼软骨作为支架的，三脚架理论就是把两侧的鼻翼软骨外侧脚看成两个脚架，两个鼻翼软骨内侧脚看成为一个脚架。根据三脚架的特征，调整鼻翼软骨，可以获得较为理想的预设效果。
鼻尖畸形的原因和对策大致分为以下几种类型。
1)A型：软骨肥大，皮肤薄，可采用软骨缝合法。此类病人一般鼻尖处不建议植入支架。可采用鼻内入路(双侧鼻前庭切口)。
2)B型：软骨肥大，皮肤厚且为油性。最为困难，须结合软骨调整和皮肤修薄，多需植入支撑结构。适合开放性鼻整形切口。
3)C型：软骨细弱，皮肤薄：适合植入支架，但要求支架要软和相容性要好。可采用国内常规的隆鼻切口。
4)D型：软骨细弱，皮肤厚且为油性。植入支架的最佳适应证，要求支架有一定的强度和形状。相容性也要好。亦可采用国内常规的隆鼻切口。
鼻尖整形的方法
1、肥厚软组织的去除
2、软骨缝合
3、软骨切除
4、鼻尖移植物
5、鼻中隔尾侧切除或延长移植
6、鼻翼手术
7、降鼻中隔肌的切除
麻醉
双侧眶下神经阻滞麻醉,并在切口少量浸润麻醉,尽量避免鼻尖圆钝区域浸润麻醉以减少视觉误差。
切口
根据不同情况选择内切口或外切口，分歧很大，但没有原则区别。
自然鼻翼沟的形成：在鼻翼软骨外侧脚的尾侧缘与鼻翼的交界，由于两侧组织的厚度，组织结构的弹性，弧度，位置，力量等多种因素共同形成。
要想形成自然的鼻翼沟就需要从以上几个方面考虑。
所谓的鼻翼软骨头侧切除就是调整位置和力量的。而贯穿穹隆缝合则可调整弧度，弹性。假体如在鼻尖处延伸，则与厚度相关。
但在鼻整形手术中，对这些因素影响的还远不止这些!比如strut,ESG(extendedspreadergraft),alarcontorgraft等对这些都有影响!
其实鼻翼沟就是个凹陷，如果去除鼻翼软骨头侧效果不明显，就可以在sturt的基础上抬高鼻尖或通过ESG延长鼻尖，鼻尖高了长了，沟自然就出来了。
切开皮肤,皮下组织至皮下浅脂肪层。直视下进行鼻翼软骨的分离。在皮瓣掀起后,去除部分软骨膜浅层的纤维肌肉及深部脂肪组织后,暴露双侧鼻翼软骨,根据术中所见的软骨及皮肤软组织情况，选择适当的缝合技术或支撑物植入技术。
鼻尖部皮瓣的修整
鼻尖圆钝伴肥厚者手术成功的关键在于鼻尖部皮瓣的修整和支架结构的塑形。鼻尖部皮瓣修整的目的是使深层的软骨复合组织通过瘢痕直接与浅表脂肪层粘连。从而凸显出内部支撑结构的形状。当然，切除部分SMAS层及深部脂肪组织,也可以进一步缩小鼻尖部的体积。皮瓣的修剪应谨慎小心。过薄有损于血运，过厚效果不明显。应在术中反复观察，才能达到目的。
内侧脚缝合
穹窿贯穿缝合
穹窿间缝合
贯穿穹隆缝合结合穹隆间缝合，可以使鼻尖的高度抬高，直接加长了内侧脚的长度，间接的改变了外侧脚的长度，根据三脚架模型，会使鼻尖在术中即出现头侧旋转。
软骨切除
切除大翼软骨头侧目的一个是让鼻尖上旋,一个是让鼻尖变小变尖，鼻尖表现点的距离拉近，如果患者鼻头皮肤较薄，术后马上就有效果。其作用的机理是愈合后的瘢痕挛缩。
鼻翼软骨头部切除的原则
一、头部切除时确定范围很重要。不能拘泥于保留7mm，也不能太少。术前可以直立位时找到合适的鼻翼沟线，在这条线之内侧的，就是切除范围。
二、缝合打结时进针点必须得对称，结要在内侧深面。
去除部分鼻翼软骨穹隆尾侧部分
鼻翼软骨外侧角切除
只要鼻孔的大小和鼻小柱长度与鼻孔基地部的比例正常，我们就可以实施鼻翼软骨外侧脚，包括拱形部分全部切除，这一方法的主要适应症为二次鼻整形中鼻翼软骨有损伤，以及首次鼻整形中鼻尖过于肥大的患者。
鼻翼消薄或缩小
切口设计应该距鼻翼根部(反折处)一毫米左右，这样设计会使鼻翼脚转折处过渡自然，否则会使鼻翼和面部成角过大，不自然不说，而且会使鼻孔成水滴状，而不是椭圆形。
鼻翼基底移植是沿梨状孔边缘放置的移植物以隆起凹陷的上唇-鼻翼连接基底处。曾有人用过雕刻的软骨，但很难塑形和固定。现在仍有医生在用这种移植物，也有医生喜欢用羟基磷灰石颗粒或其它异种移植物。
在韩国，鼻基底填充手术又叫富贵相手术或贵族手术，适应症：面中部凹陷的人(鼻基底凹陷)的问题单纯通过隆鼻是改善不了的(如上图所示)。只有通过鼻基底填充手术，才能够达到另人满意的效果，使面部看上去更饱满一些。操作方法：现在主要有两种做法，第一，在口内开两个小口，分离鼻基底，然后把三角形假体放入，把鼻翼基底提起来，这种方法在韩国比较常用;第二，在鼻孔侧缘(鼻小柱内)做贯通性切口，在上牙槽骨表面分离，然后把一段飞燕形假体放到鼻小柱下，这种方法在美国较常用，需要根据不同的情况选择两种方法。鼻基底填充手术能够解决面部凹陷和改善凸嘴的问题。
也就是说，所谓的鼻基底充填术，实际上就是相当于以鼻前嵴为中心，两侧的骨块前移，实际效果就是上颌骨lefort截骨前徙术的改良。
鼻基底手术的分类及处理原则(以X线头影侧位片为测量工具)
1，X线头影侧位片测量显示上颌骨发育不足：
采用以鼻前嵴为中心，向两侧延伸的假体充填.也就是美国较常用的做法.
2.X线头影侧位片测量显示上颌骨发育过度，而引起的侧方鼻翼下方凹陷：
采用两侧月亮型假体充填，注意假体的高度千万不要超越鼻翼沟的上缘。也就是韩国较常用的做法。
3.对于非骨性的的问题，比如面部松弛引起的鼻唇沟加深，鼻基底手术为禁忌症，临床上大都术后不满意的就是此类型.鼻基底手术非但不能缓解症状，而且会使眼袋加深.
此移植通常用切碎或压碎的软骨，放置在内侧脚踏板和鼻嵴之间的空间里。它们的目的是隆起不充分的中柱-上唇角或矫正轻度的鼻中柱后方轮廓畸形。
鼻尖移植物
将头侧切下的软骨植入内侧脚之间，并缝合。
把StrutGraft缝到两个大翼软骨内侧脚之间鼻尖用ShieldGraft可以从正面得到两个鼻尖表现点，最下方的尖点;从侧面可以得到一个好看的鼻小柱Break。
帽子移植
鼻中隔切除或移植
切除鼻中隔尾侧部
取出的鼻中隔尾侧软骨，可以缩小鼻长度
放置在鼻翼软骨内侧脚间，做鼻小柱支撑杆，使鼻尖抬高，上旋。
鼻中隔延长移植抬高鼻尖
对比照片
鼻中隔延长移植
手术后固定
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