诊断学期末复习总结这里是一半

第一篇常见症状

症状：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。

第一节发热

发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

1、感染性发热：各种病原体引起的发热

2、非感染性发热

①无菌性组织坏死，炎性渗出物:如心肌梗死、肺梗死所致的吸收热

②抗原-抗体反应:结缔组织病，变态反应性疾病

③颅内病变:脑出血、脑肿瘤压迫体温调节中枢

④皮肤病变:如鱼鳞病，皮肤散热减少

⑤内分泌及代谢性疾病:如甲状腺功能亢进，机体产热增多

⑥恶性肿瘤

⑦物理及化学损害

⑧自主神经功能紊乱

Ⅰ、发热的分度（口温）

1、低热37.3-38摄氏度

2、中等度热38.1-39摄氏度

3、高热39.1-41摄氏度

4、超高热41摄氏度以上

Ⅱ、热型及临床意义

1、稽留热:指体温恒定维持在39-40摄氏度以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1摄氏度。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期

2、弛张热:体温常在39摄氏度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2摄氏度，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。

3、间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，如此高热期和无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4、波状热：体温逐渐上升达39摄氏度或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布氏杆菌病。

5、回归热：体温急剧上升至39摄氏度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等

6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

PS：发热的临床过程及特点

1、寒战:急性肾盂肾炎，输血反应

2、结膜充血:麻疹

3、单纯疱疹:大叶性肺炎

4、淋巴结肿大:白血病

5、出血:急性白血病

6、昏迷:先发热后昏迷-流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎等脑部感染；先昏迷后发热-脑出血，巴比妥类药物中毒

第三节水肿

水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

1、毛细血管血流动力学改变：①毛细血管内静水压增加；②血浆胶体渗透压降低；③组织液胶体渗透压增高；④组织间机械压力降低；⑤毛细血管通透性增强

2、钠、水潴留：①肾小球滤过功能降低：A.肾小球滤膜通透性降低；B.球-管平衡失调；C.肾小球滤过面积减少；D.肾小球有效滤过压下降；②肾小管对钠的重吸收增加：A.肾小球滤过分数增加；B.醛固酮分泌增加；C.抗利尿激素分泌增加

全身性水肿

Ⅰ、心、肾、肝水肿的常见病因及特点

（1）心源性水肿特点:水肿首先出现于身体低垂部位，水肿为对称性、凹陷性。通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现腹水、胸水等右心衰表现。

（2）肾源性水肿特点:疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规、高血压及肾功能损害的表现。

（3）肝源性水肿特点:主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。

Ⅱ、肾源性水肿和心源性水肿的鉴别

鉴别点

肾源性水肿

心源性水肿

开始部位

从眼睑、颜面开始延及全身

从足部（低垂部位）开始，向上延及全身

发展快慢

迅速

缓慢

水肿性质

软而移动性大

比较结实，移动性小

伴随改变

高血压，尿检改变，肾功能异常

心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高

PS：水肿的病因分类

第四节咳嗽与咳痰

1、咳嗽的性质

①干咳，刺激性咳嗽：常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压及二尖瓣狭窄等

②湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等

2、咳嗽的时间和规律

①突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处

②发作性咳嗽：百日咳、支气管结核、变异性哮喘（以咳嗽症状为主）

③长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核

④夜间咳嗽：常见于左心衰竭、肺结核

3、咳嗽的音色

①咳嗽声音嘶哑：多为声带炎症、肿瘤压迫喉返神经

②鸡鸣样咳嗽：百日咳，会厌、喉部疾患，气管受压

③金属音咳嗽：常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫气管

④咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者

4、痰的性质和痰量

①黏液性痰；②浆液性痰；③脓性痰；④血性痰；⑤恶臭痰；⑥铁秀色痰:肺炎球菌肺炎；⑦黄绿色或翠绿色痰；⑧痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，真菌感染；⑨大量浆液性痰中含粉皮样物，棘球幼；⑩粉红色泡沫痰，左心衰竭

第五节咯血

咯血：喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出

呕血：指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃、十二指肠

1、咯血与呕血的鉴别

鉴别点

咯血

呕血

病因

肺结核，支气管扩张，肺癌，肺炎，肺脓肿，心脏病等

消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胆道出血，胃癌等

出血前症状

喉部痒感，胸闷，咳嗽等

上腹部不适，恶心，呕吐等

出血方式

咯出

呕出

血的颜色

鲜红

暗红色，棕色，有时为鲜红色

血中混有物

痰，泡沫

食物残渣，胃液

酸碱反应

碱性

酸性

黑便

无，若下咽血液量较多时可有

有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日

出血后痰的性质

常有血痰数日

无痰

2、咯血的常见病因

1、年龄

2、咯血量

小量:＜ml/天

中等量:~ml/天

大量:ml/天或一次咯血~ml

3、颜色和性状

鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病

铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血

砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎

暗红色：二尖瓣狭窄

浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭

黏稠暗红色血痰：肺栓塞

第六节胸痛

放射痛/牵涉痛：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官的某部体表或深部组织疼痛

PS：病例分析

心绞痛

心肌梗塞

胸痛性质

1、带状疱疹：刀割样、灼热样剧痛

2、食管炎：烧灼痛

3、肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛

4、心绞痛：绞榨样痛并有重压窒息感

5、心肌梗死：疼痛剧烈并有恐惧、濒死感

6、气胸：初期撕裂样疼痛

7、夹层动脉瘤：突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛

8、肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀

第七节呼吸困难

呼吸困难：指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变

1、肺源性呼吸困难

2、心源性呼吸困难

3、中毒性呼吸困难

4、神经精神性呼吸困难

5、血液性呼吸困难

1、肺源性呼吸困难

三凹征:表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

2、心源性呼吸困难

①左心衰竭引起呼吸困难的机制:

?肺淤血，史气体弥散功能降低

?肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢

?肺泡弹性减退，使肺活量减少肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激

②左心衰竭引起呼吸困难的特点

有引起左心衰竭的基础病

呈混合型呼吸困难

两肺底部或全肺出现湿啰音

应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难好转

③夜间阵发性呼吸困难发生机制

?睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低

?小支气管收缩，肺泡通气量减少

?仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重

?呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。

④肺源性呼吸困难临床分类

类型

时相

特点

病因

吸气性呼吸困难

吸气

吸气时间延长，可有“三凹”征

上气道梗阻

呼气性呼吸困难

呼气

呼气时间延长，有哮鸣音

下呼吸道阻塞，肺泡弹性减弱

混合型呼吸困难

吸气与呼气

呼吸快浅，呼气与吸气均感呼吸费力，有病理性呼吸音

呼吸面积减小，换气功能障碍

PS：Kussmaul呼吸

左心衰竭呼吸困难临床表现形式

1、劳力性呼吸困难

2、夜间阵发性呼吸困难

3、端坐呼吸

4、心源性哮喘

第十节恶心与呕吐

恶心：上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。

呕吐：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

1、反射性呕吐

（1）消化系统疾病：①咽部受刺激；②胃、十二指肠疾病；③肠道疾病；④肝、胆、胰疾病；⑤腹膜及肠系膜疾病

（2）其他系统疾病：①泌尿系统及生殖系统疾病；②心血管疾病；③眼部疾病；④急性传染病

2、中枢性呕吐

（1)中枢系统疾病：①中枢神经系统感染；②脑内血管疾病；③卢脑损伤；④癫痫

（2）药物或化学毒物的作用

（3）其他:妊娠、代谢障碍等

（4）精神因素:癔症、神经性厌食

3、前庭障碍性呕吐

4、神经官能性呕吐

1、呕吐的时间：①晨起呕吐--妊娠、尿毒症；②晚上或夜间呕吐--幽门梗阻

2、呕吐与进食的关系：①进食过程中或餐后即吐--幽门管溃疡或精神性呕吐；②餐后1h以上呕吐--胃张力下降或胃排空延迟；③餐后较久或数餐后呕吐--幽门梗阻；④餐后近期呕吐，集体发病--食物中毒

3、呕吐特点：喷射性呕吐--颅内高压

4、呕吐物的性质：①胃瀦留--带发酵、腐败气味；②低位小肠梗阻--带粪臭味；③十二指肠乳头以上梗阻--不含胆汁；④十二指肠乳头以下梗阻--含胆汁；⑤胃泌素瘤或十二指肠溃疡--含有大量酸性液体；⑥上消化道出血--咖啡样色呕吐物

第十二节呕血与便血

呕血

呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。

失血性周围循环衰竭

1、失血量占循环血容量的10%以下:一般无明显临床表现

2、失血量占循环血容量的10%~20%:可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏变化

3、失血量占循环血容量的20%以上时:有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状

4、失血量占循环血容量的30%以上时:有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现

便血

PS：①便血:消化道出血经肛门排出

②隐血:消化道出血量少，不造成粪便颜色改变，经隐血实验才能确定者。

③隐血便:消化道出血每日在5~10ml以内者，无肉眼无可见的粪便颜色改变，需用1隐血试验才能确定。

1、阿米巴痢疾:暗红果酱脓血便

2、急性细菌性痢疾:黏液脓性鲜血便

3、急性坏死性肠炎:洗肉水样血便

胃溃疡病呕血与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂呕血的鉴别

1、病史

2、呕血的特点

3、体征

第十四节腹痛

1、腹痛的三种机制及其特点

疼痛特点

机制▲

内脏性腹痛

1、疼痛部位不确切，接近腹中线

2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛

3、常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状

腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起

躯体性腹痛

1、定位准确，可在腹部一侧

2、程度剧烈而持续

3、可有局部腹肌强直

4、腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤引起

牵涉痛

1、定位明确

2、疼痛剧烈

3、有压痛、肌紧张及感觉过敏等

内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛

三种绞痛鉴别表

疼痛类别

疼痛部位

其他特点

肠绞痛

多位于脐周、下腹部

常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强等

胆绞痛

位于右上腹，放射至右背与右肩胛

常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性

肾绞痛

位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧

常有尿频、尿急，小便含蛋白、红细胞等

第十五节腹泻

腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。

1、分泌性腹泻:肠道分泌大量液体超过肠粘膜吸收能力所致。常见于霍乱弧菌，肠道非感染或感染性炎症

2、渗出性腹泻:肠粘膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻。常见于肠道炎症

3、渗透性腹泻:肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分、电解质吸收而引起。见于乳酶缺乏，服用盐类泻剂、甘露醇

4、动力性腹泻:由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致。见于甲亢、糖尿病等

5、吸收不良性腹泻:由肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所引起。

第十七节黄疸

黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

隐形黄疸：血清总胆红素在17.1~34.2umol/l，临床不易察觉称为隐形黄疸。

病因

发生机制

临床表现

实验室检查

溶血性黄疸

引起溶血的疾病：①先天性：地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天获得性：自身免疫性溶血性贫血，输血反应，PNH，蚕豆病，伯氨喹等

①大量红细胞破坏，产生大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力

②溶血产生的缺氧、贫血和红细胞破坏产物的毒性作用，肝细胞的胆红素代谢能力减弱

黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿

血清TB增加，以UCB增加为主，CB基本正常

肝细胞性黄疸

各种致肝细胞严重损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等

肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合能力降低；未受损的肝细胞仍能将UCB转化为CB

皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等

血中CB与UCB均增加，CB增加幅度高于UCB，尿中CB定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而升高

胆汁淤积性黄疸

肝内性：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓等；②肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积

肝外性胆汁淤积：总胆管结石、狭窄、炎性水肿等

①胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力增高、破裂，胆汁中胆红素反流入血

②胆汁分泌障碍，毛细胆管通透性增高，胆汁浓缩，胆道内胆盐沉积

皮肤呈暗黄色胆道完全梗阻者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色

血清CB增高，尿胆红素试验阳性，尿胆原或粪胆原减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高

先天性非溶血性黄疸

三种黄疸的胆色素代谢检查结果

血清胆红素（umol/l）

尿胆色素

（umol/l）

临床表现

CB

UCB

CB/STB

尿胆红素

尿胆原

正常人

0~6.8

1.7~10.2

0.2~0.4

阴性

0.84~4.2

溶血性黄疸

明显增加

轻度增加

＜0.2

阴性

明显增加

黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿

肝细胞性黄疸

中度增加

中度增加

0.2~0.5

阳性

正常/轻度增加

皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等

胆汁淤积性黄疸

明显增加

轻度增加

0.5

强阳性

减少或缺如

皮肤呈暗黄色胆道完全梗阻者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

三种黄疸实验室鉴别要点

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

梗阻性黄疸

病因

先天性，后天性

干细胞病变

肝内，肝外

机制

RBC破坏增多

摄取、结合、排泄能力降低

但管破裂

STB

UCB升高为主

UCB,CB都升高，CB为主

CB升高为主

CB

正常或轻度升高

中度升高

明显升高

UCB

明显升高

中度升高

正常或轻度升高

CB/TB

＜15%~20%

＞30%~40%

＞50%~60%

尿胆红素

－

＋

＋

尿胆原

增加

轻度增加

减少或缺如

粪胆原

增加

正常或减少

减少或缺如

夏科Charcot三联征：右上腹剧痛、寒战高热和黄疸，提示急性化脓性胆管炎。

第二十节血尿

镜下血尿：离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。

肉眼血尿：1升尿含1ml血

1、尿颜色的改变

2、分段尿异常

起始段血尿:尿道病变

终末段血尿:膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺

全程血尿:肾脏或输尿管

3、镜下血尿

肾小球性血尿:RBC大小不一、形态多样，见于肾小球肾炎

非肾小球性血尿:RBC形态单一，与外周血近似，为均一性血尿。见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。

4、症状性血尿

5、无症状性血尿

第二十二节少尿、无尿与多尿

①正常成人:尿量0~ml/24h；②少尿:尿量＜ml/24h；③无尿:尿量＜ml/24h；④多尿:尿量2ml/24h

肾小管性酸中毒:多尿伴有酸中毒、骨痛和肌麻痹

第三十一节意识障碍

意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

意识障碍分度

1、嗜睡:患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2、意识模糊:患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

3、昏睡:患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

4、谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。

5、昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

分度

（1）轻度昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

（2）中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

（3）深度昏迷:全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。

第二章问诊的内容

1、一般项目

2、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。

3、现病史

①起病情况与患病时间:起病急骤或缓慢

②主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度和加剧或减缓的因素

③病因与诱因:与本次发病有关的病因或诱因。

④疾病的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现

⑤伴随症状:在主要症状的基础上又出现一系列其他的症状

⑥诊治经过:患者于本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治情况

⑦一般状况:精神、体力，食欲及食量的改变，睡眠与大小便情况等

4、既往史：①既往健康状况；②既往患过的疾病；③预防接种；④传染病；⑤地方病史；⑥过敏史；⑦外伤史；⑧输血史；⑨手术史

5、系统回顾：①呼吸系统；②循环系统；③消化系统；④泌尿系统；⑤造血系统；⑥内分泌系统及代谢；⑦神经精神系统；⑧肌肉骨骼系统

6、个人史：①社会经历；②职业及工作条件；③习惯与嗜好；④冶游史

7、婚姻史

8、月经史与生育史

月经初潮年龄，月经周期，行经天数，末次月经时间，绝经年龄，经血的量及颜色，有无痛经

行经期

记录格式初潮年龄----------------末次月经时间（或绝经时间）

月经周期

9、家族史

第三篇体格检查

体格检查的方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

第一章基本方法

第一节视诊

第二节触诊

触诊方法

（1）浅部触诊法

（2）深部触诊法（分类及应用）

①深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

②双手触诊法：用于肝、肾、脾和腹腔肿物的检查

③深压触诊法用于探测腹腔深部病变的部位或确定压痛点

④冲击触诊法/浮沉触诊法：只用于大量腹水时，肝、脾、肾难以触及者

PS：浅部触诊法用于何种检查情况

何谓深压触诊法

判断昏迷程度的常用实验室检查

第三节叩诊

PS：叩诊音的种类及意义

叩诊音

出现部位

病理情况

鼓音

胃泡区和腹部

大量气胸、肺空洞、气腹

过清音

正常不出现

肺气肿，肺含气量增加

清音

正常肺

支气管炎

浊音

心、肝被肺覆盖的部分

大叶性肺炎

实音

实质脏器部分

大量胸腔积液、肺实变

脏器的大小、边界；积液

1、叩诊方法

（1）直接叩诊法

（2）间接叩诊法

2、叩诊音

（1）清音:正常肺部

（2）浊音:正常-心或肝被肺边缘所覆盖的部分；病理性-肺炎等肺组织含气量减少的叩诊音

（3）鼓音:正常-胃泡区、腹部；病理性-肺内空洞、气胸、气腹等

（4）实音:正常-叩诊心、肝等实质脏器；病理性-大量胸腔积液或肺实变

（5）过清音:肺组织含气量增多

第四节听诊

听诊方法

1、直接听诊法

2、间接听诊法

第五节嗅诊

1、酸性汗液风湿热，长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药

2、特殊的狐臭味腋臭

3、痰液呈恶臭味厌氧菌支扩，肺脓肿

4、恶臭的脓液坏疽

5、痰液呈血腥味大量咯血

6、呼吸呈刺激性酸味有机磷杀虫药中毒

7、呼吸呈烂苹果味糖尿病酮症酸中毒

8、呼吸呈氨味尿毒症

9、呼吸呈肝腥味肝性脑病

10、口臭口腔炎症，胃炎等消化道疾病

11、呕吐物呈酸性幽门梗阻，贲门失弛缓症

12、呕吐物出现粪臭味长期剧烈呕吐，肠梗阻

13、呕吐混有脓液并烂苹果味胃坏疽

14、粪便具有腐败性臭味消化不良，胰腺功能不良

15、腥臭味粪便细菌性痢疾

16、肝腥味粪便阿米巴性痢疾

17、尿呈浓烈氨味膀胱炎

第二章一般检查

第一节全身状态检查

1、性别：①甲亢，SLE女性多发；②胃癌，食管癌男性多发；③血友病多见男性，偶发女性

2、年龄

3、生命体征

（1）T体温：①腋测法36~37摄氏度；②口测法36.3~37.2摄氏度；③肛测法36.5~37.7摄氏度

（2）R呼吸：正常成人16~20次/分

（3）P脉搏：正常60~次/分

（4）Bp：正常成人收缩压＜mmHg;舒张压＜80mmHg

4、发育与体型

（1）发育

（2）体型

正常：①无力型:腹上角＜90度；②正力型:腹上角=90度；③超力型:腹上角＞90度

病态：①矮小型:垂体性侏儒症，呆小症，性早熟；②高大型:巨人症，肢端肥大症

5、营养状态

6、意识状态

7、语调与语态

8、面容与表情

（1）急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;

（2）慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等

（3）贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.

（4）肝病面容:面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.

（5）肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病

（6）甲状腺功能亢进面容:面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症

（7）粘液性水肿面容:面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.

（8）二尖瓣面容:面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.

（9）伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.（10）苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.

（11）满月面容:面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者

（12）肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.

（13）病危面容:亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.

（14）面具面容:又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.

9、体位

（1）自主体位:患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;

（2）被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;

（3）强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)

①强迫仰卧位-急性腹膜炎

②强迫俯卧位-脊椎疾病

③强迫侧卧位-一侧胸膜炎，大量胸腔积液

④强迫坐位-心、肺功能不全

⑤强迫蹲位-先天性发绀型心脏病

⑥强迫停立位-心绞痛

⑦辗转体位-胆石症，胆道蛔虫症，肾绞痛

⑧角弓反张-破伤风，小儿脑膜炎

10、姿势

11、步态

①蹒跚步态:佝偻病，大骨节病，进行性肌营养不良，先天性双侧髋关节脱位

②醉酒步态:小脑疾病，酒精和巴比妥中毒

③共济失调步态:脊髓病变

④慌张步态:帕金森病

⑤跨阈步态:腓总神经麻痹

⑥剪刀步态:脑性瘫痪，截瘫

⑦间歇性跛行:高血压，动脉硬化

第二节皮肤

1、颜色

（1）苍白

（2）发红

（3）发绀

（4）黄染

黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。

常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。

特点:

黄疸引发者特点:

A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。

B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。

胡萝卜素增高引发：

A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。

B，一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。

C，血中胆红素不高，

D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。

服用药物者：

A，黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，

B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。

（5）色素沉着

（6）色素脱失：白癜风；白斑；白化病

2、湿度

3、弹性

4、皮疹：①斑疹；②玫瑰疹；③丘疹；④斑丘疹；⑤荨麻疹；⑥疱疹

5、脱屑：米糠样脱屑-麻疹；片状脱屑-猩红热；银白色脱屑-银屑病

6、皮下出血

（1）瘀点＜2mm

（2）紫癜3~5mm

（3）瘀斑＞5mm

（4）血肿片状出血并伴有皮肤显著隆起

红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.

7、蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.

肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.

8、水肿

①轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

②中度:全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢

③重度:全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。

9、结节：风湿结节；囊蚴结节；痛风结节；结节性红斑

10、瘢痕

11、毛发

第三节淋巴结

局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤;左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)

第三章头部检查

第一节头发和头皮

第二节头颅

1、小颅-囟门过早闭合

2、尖颅-Apert综合征

3、方颅-小儿佝偻病或先天性梅毒

4、巨颅-脑积水

5、长颅：Manfan综合征，肢端肥大症

6、变形颅：变形性骨炎

落日现象:由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情。

头部不随意颤动见于Parkinson病;

与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称DeMusset征,见于严重主动脉关闭不全

第三节颜面及其器官

1、眼

（1）视野:周围视力，检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。

双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。

（2）外眼检查

眼睑

1)眼睑内翻:沙眼

2)上睑下垂:双侧上睑下垂-先天性上睑下垂，重症肌无力;单侧上睑下垂-蛛网膜下腔出血，白喉，脑脓肿，脑炎，外伤等引起的动眼神经麻痹。

3)眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍-甲亢;单侧闭合障碍-面神经麻痹

4)眼睑水肿:肾炎，慢性肝病，营养不良，贫血，血管神经性水肿。

结膜

1)充血时粘膜发红:结膜炎，角膜炎

2)颗粒与滤泡:沙眼

3)结膜苍白:贫血

4)结膜发黄:黄疸

5)有多少不等散在出血点:感染性心内膜炎

6)散在出血点伴充血、分泌物:急性结膜炎

7)大片的结膜下出血:高血压，动脉硬化

眼球

1)眼球突出

甲亢眼征：①双侧眼球突出；②Stellwag征：瞬目减少；③Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；④Mobius征：集合运动减弱；⑤Joffroy征：上视时无额纹出现。

2)眼球下陷：①双侧下陷:严重脱水；②单侧下陷:Horner综合征，眶尖骨折

3)眼球运动：自发的眼球震颤:耳源性眩晕，小脑疾患，视力严重低下

4)眼压减低：眼球萎缩，脱水

5)眼压增高：青光眼

（3）眼前节检查

1）角膜：Kayser-Fleischer环-肝豆状核变性（Wilson病）

2）巩膜：黄疸时黄染明显

3）虹膜

4）瞳孔

瞳孔大小的改变正常直径3~4mm

瞳孔缩小常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒，青光眼;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)

一侧眼交感神经麻痹-Horner综合征:瞳孔缩小、眼睑下垂，眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。

（4）眼底检查

动静脉管径正常比例2:3

2、耳

1)外耳

耳廓:痛风患者可触及痛性小结节

外耳道

2)中耳:鼓膜穿孔;有溢脓并有恶臭可能为表皮样瘤

3)乳突:压痛+中耳炎--乳突炎

4)听力

3、鼻

1)鼻的外形

蛙状鼻:肥大的鼻息肉

鞍鼻:鼻骨折，先天性梅毒，麻风病

2)鼻翼煽动

3)鼻中隔

4)鼻出血

5)鼻腔粘膜

6)鼻腔分泌物

7)鼻窦

鼻窦炎:鼻塞，流涕，头痛，鼻窦压痛

上颌窦

额窦

筛窦

蝶窦:体表不能检查

4、口

1)口唇

口角糜烂:核黄素（VitB2）缺乏

2)口腔黏膜

在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.

3)牙

4)牙龈

牙龈游离缘出现蓝灰色点线-铅中毒

5)舌

①地图舌常见于移行性舌炎，核黄素缺乏

②裂纹舌:横向裂纹-唐氏综合征，核黄素缺乏（舌痛）;纵向裂纹-梅毒性舌炎

③草莓舌常见于猩红热或长期发热患者

④牛肉舌见于糙皮病（烟酸缺乏）

⑤镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.

6)咽部及扁桃体

鼻咽

一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期鼻咽癌

口咽

扁桃体假膜:易剥离

白喉假膜:不易剥离

扁桃体肿大的分度(三度)

①I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓

②II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;

③III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线

扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.

咽喉

7)喉

8)口腔气味

口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.

9)腮腺

第四章颈部检查

1、颈部外形与分区

2、颈部姿势与运动

颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等

3、颈部皮肤与包块

4、颈部血管

颈静脉怒张的定义及意义

在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:

5、甲状腺

甲状腺肿大的分度:

①不能看出肿大但能触及者为I度;

②既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;

③肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度

听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.

6、气管

Oliver征:主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动。

PS：简述气管的检查方法和气管偏移的临床意义

第五章胸部检查

第一节胸部的体表标志

1、骨骼标志

1)胸骨角/Louis角:位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接向前突起而成。

两侧与左右第2肋软骨连接，标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4或第5胸椎的水平。

2)肩胛下角:直立位、两上肢自然下垂，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平

2、垂直线标志

3、自然陷窝和解剖区域

4、肺和胸膜的界限：①肺尖；②肺上界；③肺外侧界；④肺内侧界；⑤肺下界

前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。

6)叶间肺界

7)胸膜

第二节胸壁、胸廓与乳房

1、胸壁

1)静脉

上腔静脉阻塞:自上而下，静脉走行弯曲

下腔静脉阻塞:自下而上，静脉走行较垂直

2)皮下气肿:胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿

触:捻发感，握雪感;听:捻发音

3)胸壁压痛

白血病（骨髓异常增生）:胸骨压痛和叩击痛

胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等

4)肋间隙

2、胸廓

正常胸廓前后径:左右径=1:1.5

1)扁平胸1:2

2)桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支

气管哮喘发作时.

3)佝偻病胸:佝偻病串珠-肋软骨与肋骨交界处隆起;肋膈沟-下胸部前面肋骨外翻;漏斗胸-胸骨剑突处显著凹陷

4)胸廓一侧变形

5)胸廓局部隆起

6)脊柱畸形引起的胸廓改变

3、乳房

正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.

（1）视诊

1)对称性

2)皮肤改变

乳房皮肤发红-提示局部炎症（伴局部肿、热、痛）或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎（局部皮肤呈深红色，不伴疼痛，发展快，面积多超过一个象限）

癌肿:橘皮样/猪皮样改变;无确切外伤史，乳房皮肤回缩

3)乳头

4)腋窝和锁骨上窝

（2）触诊

1)硬度和弹性

2)压痛

3)包块

部位，大小（长，宽，厚），外形，硬度，压痛，活动度

（3）乳房的常见病变

1)急性乳腺炎红、肿、热、痛，硬结包块，伴全身中毒症状

2)乳腺肿瘤

请鼓励一下新作者吧=w=

赞赏

人赞赏

转载请注明：http://www.dokkn.com/wacs/1329.html