病例汇报论坛之二
《变应性鼻炎病例分享》
医院李国栋主治医师
病例：患者两年来反复出现阵发性喷嚏，春秋季节发作较频繁，伴有鼻塞、鼻痒、清水样涕，偶有眼部发痒不适感，偶有憋气不适感，少痰，无明显咳嗽。曾于院外自行口服“感康”等药物，不适感略有缓解；近一周上述症状再次加重，口服“感康”等药物治疗无明显改善。既往体健。
入院检查：
（1）查体：双鼻腔粘膜苍白，双下鼻甲肥大明显，双侧总鼻道可见分泌物，未见异常新生物。
（2）辅助检查：
鼻内镜检查：鼻腔黏膜明显苍白水肿，尤以双侧下鼻甲为重，总鼻道可见清水样涕。
特异性变应原检测：血清IgE增高4.1倍。
过敏原检测：尘螨（+++），艾蒿（+++）
（3）诊断：变应性鼻炎（中重度）
（4）诊断依据：1.临床表现及体征；2.血清IgE增高；3.过敏原检测
诊疗经过：VAS评分（8分）给予内舒拿（1周）→VAS评分（6分）给予内舒拿（1周）→VAS评分（5分）给予内舒拿+孟鲁司特钠（1周）→VAS评分（2分）维持治疗→VAS评分（0分）继续维持治疗两周后停药，随访三个月不适症状未再次发作。
治疗体会：
AR治疗目前多推荐鼻用糖皮质激素，其局部抗炎抗过敏作用强大，常作为首选的一线治疗药物。
对于中重度AR患者，给予白三烯受体拮抗剂可以明显增加疗效，如症状控制欠佳可增加第二代抗组胺药物。
白三烯受体拮抗剂，通过抑制速发型和迟发型变态反应，改善AR患者的症状及体征。对鼻塞型或以鼻塞为主要合并症状的过敏性鼻炎患者疗效更佳。
白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素联合应用，可产生互补作用及协同效应。
《鼻内镜手术引发眶蜂窝织炎1例》
医院沈晓伟主治医师
一、病例：
年龄：50岁性别：男性个体业主。病史：因“间断性鼻塞三月余”入院。查体：右侧鼻腔中鼻道可见灰白色息肉样新生物，血压：/95mmHg；糖化血红蛋白：10.2mmol/L空腹血糖：13.85mmol/L，。鼻窦CT（-11-19）回示：鼻中隔向左侧偏曲，下鼻甲肥大，右侧中鼻道阻塞，双侧上颌窦、筛窦、额窦软组织密度影填充，左侧眶壁骨折，眶部分内容物拖入筛窦。
二、手术指征：
长期鼻通气不佳，右侧额、前筛、上颌窦炎性改变，左侧前筛，上颌窦炎性改变
三、诊疗经过：
手术情况：术中血压控制不好，出血多；先做病变比较重的右侧鼻窦，窦内大量干酪样褐色脓分泌物。左侧鼻窦病变不重，但眶壁缺损；.左侧中道填塞明胶海绵，减少对眼球的压迫；术后得力抗生素及激素。
患者-12-16日手术，术后多次出现眼眶疼痛、眶周肿胀。先后经过3次手术后症状缓解。
四、总结：
（1）鼻窦炎是造成眶蜂窝组织炎的主要原因。
（2）感染方式是直接或经静脉和淋巴管间接传到眼眶。
（3）临床表现主要以起病急，眼眶疼痛，眼球突出、运动受限，眼睑红肿及球结膜高度水肿为主。
（4）及时诊断及治疗，治愈率高
（5）延误治疗可严重影响视力，也可导致严重的颅内并发症或败血症。
（6）糖尿病患者眶蜂窝质炎更加严重，这与糖尿病控制不佳，白细胞功能受损所致。
（7）在广谱抗生素应用的今天，单纯鼻窦炎任引发严重眶蜂窝质炎的原因与糖尿病有关。
（8）该病是所有眼眶软组织炎症中最严重的一种。
《特发性喉痉挛的病例分享》
医院张艳廷主治医师
患者，男，70岁，退休工人。
主诉：发作性憋气30年，加重伴呼吸困难10天。
病史：自40岁时出现发作性憋气，每次以吸气性呼吸困难为主要症状，每次发作后喉镜检查未见异常。曾诊断为“喉痉挛”，给予对症治疗缓解。
既往史：抑郁症，长期口服抗焦虑药文法拉辛，自行停药半年。
本次发作特点：持续时间长。心理治疗和镇静药物治疗无效。
治疗经过：患者吸氧后缺氧缓解，但不能解除烦躁焦虑，发作后血氧饱和度下降。准备环甲膜穿刺，患者不能配合。给予急诊办理住院并转入外科ICU行气管插管。2天后拔管后，再次出现喉痉挛，SaO%，遂二次插管，气管切开。转入我科行喉镜检查，左侧声带不完全麻痹，右侧声带完全麻痹。俩次复查喉镜结果相同。检查了离子、头颅MRI、颈部胸部CT、胃镜，均未见异常。
究竟是什么原因导致该患者顽固的喉痉挛？喉痉挛是如何发生的？
喉痉挛：喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸道梗阻。
临床表现：骤然发作的呼吸困难①.吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。②.吸气用力增加，气管拖曳。③.胸腹运动矛盾。
喉痉挛诱发因素：
①气道刺激包括全麻诱导阶段+浅麻醉下手术操作+苏醒阶段（拔管）；气道内操作：吸痰、气管插管或拔管；气道内血液、分泌物诱发；反流性咽喉炎；
②喉返神经受刺激：甲状腺手术、纵膈肺食管肿瘤等
③中枢神经性疾病：癫痫、脊髓痨运动性共济失调、狂犬病
④精神因素：抑郁症、癔症
⑤其他：低钙血症等
本病例仅仅有抑郁症，而引起声带麻痹的原因和其余因素无关。
引起声带麻痹的原因主要有中枢性和周围性病变。
中枢性：
［1］病因：两侧大脑皮层之喉运动中枢有神经术与二侧疑核相连系部位病变，极为少见。
［2］疾病：脑溢血、基底动脉瘤、延髓及脑桥肿瘤、颅后窝炎症。
周围性：
［1］病因：喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位病变。
［2］疾病：颅底骨折、甲状腺手术、颈部及喉部、喉颈或颅底肿瘤压迫、纵隔
或食管转移性肿瘤、鼻咽癌侵犯颅底、喉腔结核性粘连、周围神经炎等。
查阅文献，我们发现了这样一种声带麻痹：特发性声带麻痹：指在进行一系列检查排除手术创伤、外伤、肿瘤、脑部疾病、全身系统疾病等引起的声带麻痹后，仍无法明确发病原因的单侧或双侧声带麻痹。
关于本病例的病因我们犯了先入为主的错误，误认为单纯由抑郁症引起。而该患者镇静心理治疗无效的真正病因是特发性声带麻痹。在治疗上的体会是常规治疗无效的喉痉挛，气管切开是解除患者当下症状的最后稻草。
《梅尼埃病伴前庭性偏头疼的病例讨论》
医院梁雯医师
一、病例：患者，女，42岁。主诉：反复发作性眩晕1月。无诱因突然出现眩晕，伴左耳鸣及耳闷，恶心呕吐，呕吐后眩晕好转，仍有走路时走不稳，身体摇晃，平卧后好转。持续约20-30分钟后症状缓解。否认高血压、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认手术外伤史，否认头痛史。
二、诊疗经过：入院行纯音测听示双耳低频下降，给予静滴七叶皂苷钠、地塞米松入壶治疗，仍有眩晕发作，头颅核磁示：未见明显异常。右侧大脑中动脉类MoyaMoya改变，给予改善循环、降脂、对症治疗，声音刺激后有头晕不适，恶心，持续数分钟后有好转，再次给予纯音测听示左耳低频听力提高，右耳未见明显改变。三、诊断：梅尼埃病（首次发作）？前庭性偏头疼？
四、讨论目的：
（1）可能的诊断
（2）下一步治疗及预防措施
李璐鑫供稿
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