划重点鼻中隔穿孔修补术,轻松掌握

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鼻中隔穿孔是指由于各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等，形态各异的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通。适应证1、鼻中隔穿孔引起鼻腔干燥、结痂、出血。2、鼻中隔穿孔引起呼吸时哨音。3、鼻中隔手术中致黏膜对穿，可在手术中及时修补。禁忌证1、上呼吸道急性炎症期者。2、鼻腔、鼻窦炎症未控制者。3、原因不明的鼻中隔穿孔，在未确定原因前或原发病未控制前者。4、萎缩性鼻炎所致鼻中隔穿孔者。5、鼻中隔穿孔过大，穿孔周边可利用黏膜较少者。术前准备1、鼻腔准备：鼻腔有轻微炎症和结痂者，可行鼻腔冲洗，并用3％链霉素局部喷鼻。2、穿孔周边处理：穿孔周边有肉芽或结痂者可局部清理，待愈合后手术。3、术前常规检査：包括血常规、尿常规、凝血功能、血液生化、心电图、胸片等检査。4、术前向患者充分说明手术的难度及可能出现的结果，以利于患者理解与配合。5、拟采用全身麻醉患者于手术前6小时禁食水，而拟采用局部麻醉患者可进食。手术要点、难点及对策1、黏膜移位缝合修补术：又名减张缝合法，适用于发生在鼻中隔小穿孔。其方法如下：①用尖刀切除穿孔边缘少许黏膜，以形成新鲜创缘，用剥离子剥离两侧穿孔周围的软骨膜。在穿孔之上(距穿孔前缘约1～2cm)做一弧形切口，切开一侧黏软骨膜；②将此黏膜瓣向下拉，与穿孔的下缘黏膜缝合；③再于鼻中隔的另一侧穿孔下方1～2cm处，做一同样长弧形切口，将黏膜向上拉，与穿孔的上缘黏膜缝合。2、鼻底黏膜翻转移位缝合法：先将鼻中隔穿孔边缘分开，将鼻底黏膜翻转缝合于分离开的鼻中隔黏膜之间(图1)。

图1鼻底黏膜翻转移位缝合法

3、下鼻甲游离黏骨膜瓣修补术：先切除穿孔四周边缘形成新鲜创面，然后将同侧下鼻甲向内上翻转骨折。将下鼻甲原外侧面制成带蒂黏骨膜瓣，并向下翻转遮盖全部穿孔，然后妥善填塞两侧鼻腔，固定黏骨膜瓣。大约1周，黏骨膜与鼻中隔穿孔完全愈合后，再将黏骨膜蒂部从平齐鼻中隔处切断，最后将下鼻甲回位。4、黏膜片修补法：黏膜片修补法是在穿孔的边缘做一梭形切口，切去穿孔周围瘢痕组织，形成新的创面。游离穿孔周围黏骨膜，在穿孔后方，大于穿孔的距离，取一大于穿孔的菱形黏骨膜瓣，取下后缝合于穿孔周围。5、颞肌筋膜修补法：穿孔较大，鼻中隔黏膜损伤较多时，可取肌筋膜修补穿孔，颞肌筋膜可缝合于穿孔处或用生物胶粘合穿孔处。6、带蒂鼻中隔黏膜瓣修补法：穿孔较大时，可做筛前动脉瓣或鼻后中隔动脉瓣修补(图2)。

图2带蒂鼻中隔黏膜瓣修补术

术后监测与处理1、术后双侧鼻腔酌情填塞止血材料或凡士林纱条，观察鼻腔及口咽部出血情况，酌情使用抗生素与止血药。2、逐渐抽除鼻腔填塞物，保持鼻腔湿润，勿用吸引器吸引和刺激手术部位，以免修补物移位或脱落。3、若鼻腔通畅后鼻腔干燥、结痂，可使用复方薄荷油滴鼻，穿孔修补处可用小片凡士林纱块贴敷保护，每两日更换，直至无结痂为止。术后常见并发症的预防与处理1、术后出血一般出血较少，但在穿孔较大，转移黏膜瓣较大，鼻腔填塞过松时也可出现较多出血。术后止血时切忌用膨胀海绵止血，也不能用凡士林盲目填塞止血，而应该在鼻内镜下寻找出血点电凝止血或用可吸收止血材料止血。2、鼻中隔穿孔扩大：由于修补时切除了穿孔周边黏膜，穿孔修补失败后，原有穿孔变大。3、穿孔变小：穿孔修补后，部分愈合，待黏膜恢复后可再行修补术。文章摘译自耳鼻咽喉-头颈外科手术要点难点及对策

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