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胃肿瘤围手术期胃管放置所致并发症
作者：杨昆胡建昆
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(2)
鼻胃管胃肠减压是一种已有百余年临床应用历史的技术，大多数外科医生认为其有助于降低胃癌术后并发症的发生，并在临床实践中常规实施。
随着加速康复外科理念的提出及推广，目前认为，胃癌患者如无幽门梗阻、呕吐、胃瘫等特殊情况，无需常规安置鼻胃管，亦不会增加术后并发症的发生率。然大多数外科医生仍在临床实践中常规实施。
由于鼻胃管胃肠减压毕竟属于一项侵入性操作，在胃癌患者围手术期应用会导致相应的并发症。现结合笔者的经验和体会，针对胃肿瘤围手术期胃管放置所致并发症进行讨论。
一、安置胃管时的并发症
胃管的机械性损伤：粗暴的插管或合并有慢性鼻炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲的患者，容易发生鼻黏膜的损伤或鼻衄；
当胃管经过鼻咽到口咽时需经过90度的转向，在此过程中容易损伤咽后壁，故在此过程中如遇阻力，切忌暴力强插；
胃管经过喉咽时可能损伤喉黏膜，甚至引发急性喉头水肿；胃管经过食管和胃时可损伤胃和食管黏膜，导致黏膜出血，严重时甚至直接导致消化道穿孔引起纵膈炎、弥漫性腹膜炎等。
有罕见病例，胃管甚至经颅底骨折误入颅腔、穿破支气管误插胸腔内的报道。胃管的机械性损伤重在预防，要与患者做好沟通，取得其配合。
鼻衄一般能自止，必要时可用麻黄素喷洒止血；咽喉部的损伤可配合雾化治疗来减轻黏膜的充血水肿；胃肠道的出血可对症止血，必要时手术治疗。
误入气管：一般而言，如胃管误入气管会引起比较剧烈的呛咳反应，但在意识障碍或呛咳反射减弱时，容易误认为已插入胃内，此时如未能识别且经管喂，则可能引起窒息等严重后果。
因此，需按照抽吸胃液、观察气泡、胃区注气听诊等方法严格判断胃管是否已成功插入胃内。
反射引起的呕吐或误吸：由于咽喉部有比较丰富的神经末梢分布，故安置胃管时常会引起患者恶心呕吐等反应，有时呕吐物可误吸到支气管内引起吸入性肺炎。
因此，操作时要充分取得患者配合；如患者反应非常剧烈，可于操作前喷洒丁卡因以减轻反射。操作时采用半卧位可降低吸入性肺炎的风险。如已发生吸入性肺炎，则应抗炎、祛痰等对症支持治疗。
二、留置胃管所致的并发症
不舒适或异物感：在世界卫生组织将疼痛定义为人体第五大生命体征时，不舒适、异物感也就应该算作留置胃管的并发症之一，也正是此，推动了现在加速康复外科项目之"不常规安置胃管"工作的推进。
如临床上确有需要安置胃管的患者（如术前合并幽门梗阻、胃壁肿胀等），术后采取雾化吸入、润喉片含服或咀嚼口香糖等有助于分散注意力，减轻不适感。
声音嘶哑：发生原因主要是由于声带水肿所致。需嘱患者少说话，可予雾化吸入、润喉片含服，病情允许应尽早拔出胃管。
反流：由于留置胃管，一定程度上破坏了贲门防反流的生理屏障，再加上胃管引起的恶心、不适感，容易导致食物反流的发生，严重时可发生吸入性肺炎，尤其是采用胃管进行管饲的患者。
预防的重点在于采取半卧位，保证胃管的通畅引流，避免堵管；管饲少量多次。如发生误吸，则应按照吸入性肺炎予以处置。
此外，反流的另一层含义主要针对行Billroth-Ⅱ式吻合的病例，患者的胆汁、胰液等经输入袢反流至残胃，导致患者胃管引流量ml/d（尤其连接负压引流瓶时），造成出现胃瘫并发症的假象，需注意鉴别。可通过零负压自然引流、留管封堵的办法予以鉴别及逐步拔管。
肺部感染：肺部感染目前已是胃肿瘤术后最常见的并发症。据笔者所在中心数据库的资料统计，胃癌术后肺部感染的发生率已达到10％左右。
除上述反流所致的吸入性肺炎以外，胃管的存在不仅会使咽喉部的分泌物增加，而且影响患者的咳嗽及排痰，使得全身麻醉术后气道内积存的分泌物难以排出，从而导致术后肺部感染的出现。
笔者在临床实践中也发现，不安置胃管或早期拔除胃管的患者术后肺部感染的发生率明显低于常规留置胃管的患者。因此，预防术后肺部感染最好的方法之一就是不安置胃管或早期拔除。
呃逆：发生呃逆时需首先排除有无膈下感染、胃管不畅残胃扩张、切口裂开等并发症。针灸是治疗呃逆疗效较确切的手段之一，严重者可予氯丙嗪50mg肌注。
水电解质酸碱失调：多发生在留置胃管时间较长时。由于消化液的大量丢失而临床补液不充分所致，需根据检测结果进行补液的调整。
管饲所致并发症：目前提倡胃切除术后早期开始肠内营养，故临床中不乏通过胃管进行管饲者，所发生的并发症也应归属于留置胃管所导致的并发症。
除上述并发症以外，管饲不当还容易引起血糖紊乱、氮质血症、腹泻和便秘等。除需注意营养液的量以外，还要注意营养液的配比、渗透压及浓度，必要时可予止泻、通便等药物。
长期留置胃管所致并发症：长期留置胃管容易导致萎缩性鼻炎、鼻软骨坏死等鼻部并发症；胃管长期摩擦咽鼓管开口容易引起中耳炎；胃管长期刺激容易引起喉软管炎、喉水肿、压迫损伤喉返神经等喉并发症；消化道黏膜长期受胃管压迫和接受负压吸引，容易引起消化道出血、溃疡甚至穿孔。
对于需长期留管者，可用石蜡油滴鼻以润滑鼻腔，并定期更换胃管，交替使用两侧鼻孔。喉部并发症最先出现的症状为喉部疼痛，有时伴有吞咽痛、声嘶和痰中带血，严重者可出现喉鸣、呼吸困难，喉镜检查可见声门运动障碍。
如能在病变早期识别并拔除鼻胃管，症状往往在1~2d内即可明显好转。胃管引起的消化道黏膜出血往往量小，能自止，必要时用抑酸剂、止血药、黏膜保护剂等。如发生穿孔需急诊剖腹手术。
综上，由于胃切除术后不安置胃管的安全性已在诸多研究中得到证实，在外科医生的理念不断更新、与时俱进的基础上，我们提倡在胃癌术后，针对未合并幽门梗阻、胃瘫等情况的患者，应避免安置胃管。
参考文献
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