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内镜下颅底外科手术彩绘stepbys
经典的内镜下经蝶入路
图1：如图所示为在单鼻孔内镜下观察颅底中线区域的示意图，其能看到的结构:蝶窦、蝶骨平台、蝶鞍、正常腺垂体、海绵窦、鞍背、鞍上区域、筛窦顶部、额窦、筛板。
图2：如图所示为双鼻孔内镜下切除肿瘤示意图，助手手持内镜从一侧鼻孔上方进入鼻腔内，术者手持两把器械同时从同侧和对侧进入鼻腔。
图3：如图所示为内镜下切除一侧中鼻甲。术中应该尽量保留中鼻甲，如果鼻中隔偏曲的严重且中鼻甲肥厚，可考虑切除中鼻甲以方便器械的操作。切除中鼻甲时要用肾上腺素和利多卡因棉片收缩鼻黏膜并从鼻根部切除中鼻甲。
图4：如图所示为蝶窦的开口，其前方为鼻中隔的后部，侧方为上鼻甲。咬骨钳咬除鼻中隔后1/3的骨质和筛骨的垂直板，椎板咬骨钳可适当的扩大蝶窦的开口，然后通过磨钻的磨除可明显向中线和外侧扩大，最后通过吸切等手段处理残留的黏膜。
图5：蝶窦的广泛暴露可使两把器械有更多的操作空间。如图所示为鞍底的结构，可看见蝶骨平台、蝶鞍、斜坡和与海绵窦相邻的蝶窦侧壁。下方虚线框所示为磨除鞍底的骨质后可见硬膜。上方虚线框为可磨除蝶鞍、蝶骨平台、视神经管和适当的视神经颈内动脉凹陷表面骨质，也可以向下和向两侧适当暴露。
图6：经蝶入路成功后可见正常的垂体和视交叉。
斜坡脊索瘤
图1：如图所示为脊索瘤冠状位。如图所示的脊索瘤患者由于肿瘤巨大对正常垂体和脑干产生压迫，使得正常垂体被压扁和脑干向后移位。这通常需要前方和下方入路去切除肿瘤并通常正常的垂体组织。
图2：如图所示为脊索瘤水平位。
图3：如图所示为脊索瘤矢状位。
图4：如图所示为经蝶入路去切除蝶窦内的脊索瘤。广泛的暴露蝶窦可使得观察肿瘤、鞍上区域和蝶骨平台有个良好的视角。
图5：如图所示为经蝶入路切除鞍区的脊索瘤。鞍底的骨质可向两侧暴露至海绵窦，硬膜可暴露至海绵窦的上下界。两侧的海绵窦可给予电凝止血并切除。鞍底和鞍上区域的暴露可显露近端的垂体组织和鞍山结构，鞍隔的切除后可暴露远端的垂体组织。
图6：如图虚线框所示为经蝶入路切除垂体后方的脊索瘤。为了能到达垂体后方，术中需抬离正常垂体，有时候为了切除肿瘤需要磨除鞍背和斜坡的骨质。如果鞍底的硬膜侵润严重会其手术损伤加重，但是对桥前内的蛛网膜没有多大的损伤，因为蛛网膜与肿瘤是明显分开的。
嗅神经母细胞瘤
图1：嗅神经母细胞瘤冠状位示意图。由于筛板骨质的破坏，使得肿瘤向前颅窝低和额窦生长。
图2：嗅神经母细胞瘤水平位示意图。
图3：嗅神经母细胞瘤矢状位示意图。
图4：如图所示为经蝶手术中肿瘤从嗅沟突入鼻腔并将中鼻甲压向侧方。
图5：通过切除鼻中隔和筛窦，可以更加充分的暴露肿瘤并用来判断肿瘤的起源。
图6：分块切除肿瘤后可见看到，肿瘤起源于筛板和筛窦的顶部。
图7：随着颅底骨质、硬膜的打开和肿瘤来源的确定，这时需要充分暴露肿瘤来源的地方并快速做术中病理切片以确定肿瘤的性质。
图8：术中颅底硬膜缺损处需要做修补以防止脑脊液鼻漏。硬膜下与硬膜外需各自放置修补材料，磨除的骨质需要保存的鼻中隔骨质和人工材料来超缺损范围覆盖（如右下角所示），然后用带蒂的黏膜瓣覆盖在重建骨质的表面。为了保证重建结构的完整性和牢固性，通常可使用生物胶来增加各层之间的粘附以防止脑脊液鼻漏。
垂体微腺瘤和大腺瘤
图1：垂体微腺瘤的冠状位示意图。微腺瘤常常发生于垂体中央的的下方，其直径往往小于1cm，接近5mm。尽管微腺瘤很小，但是术中需要广泛暴露蝶窦以利于器械的操作和更高效的切除肿瘤。
图2：垂体微腺瘤的水平位示意图。
图3：垂体微腺瘤的矢状位示意图。
图4：暴露蝶窦之后需要磨除一定范围的骨质并将硬膜剪成如图虚线所示的正方形，为了防止海绵窦硬膜的损伤需电凝正方形的四个角。如果需要更大范围的暴露可沿着如图连接四个角的虚线剪开。
图5：充分打开硬膜硬膜之后，我们可以看到垂体的前面部分，这时我们需要轻轻的移动垂体来判断它与周围硬膜的关系。如果微腺瘤生长在垂体组织内，也可以将垂体组织切开以达到肿瘤的切除（如图虚线所示）。
图6：切除垂体内的肿瘤是有难度的。术中通常用颜色和质地来区分肿瘤与正常垂体。肿瘤组织一般为棕灰色或紫色而正常垂体组织为棕色，肿瘤组织一般较软而正常垂体组织较硬。
图7：由于微腺瘤的压迫，其与正常垂体前叶组织之间的正常组织会变成一层假包膜，术中需要切除这层假包膜以达到内分泌治疗的作用和防止肿瘤复发的目的，切除这层正常的垂体组织不会影响垂体前叶的功能。
图8：当切除微腺瘤和假包膜之后，瘤腔内将会持续渗血或脑脊液漏，这时需要在硬膜下和外填塞一些可吸收的生物材料，并覆盖一层如图虚线所示的支撑材料一防止颅底组织突入蝶窦内，然后在其外面覆盖一层黏膜瓣，上述所做的操作都是为了防止脑脊液鼻漏。如果颅底重建很成功，蝶窦内是不需要填塞脂肪的。
图9：如图冠状位所示为大腺瘤向鞍上和鞍旁生长。由于肿瘤的占位性病变导致海绵窦的扩张和对视交叉与垂体柄的压迫。对于鞍区和鞍上的圆顶形占位，可以考虑经蝶手术切除。对于两侧鞍旁占位和与颈内动脉粘连紧密的不规则占位是经蝶手术的禁忌症。
图10：垂体大腺瘤的水平位示意图。
图11：垂体微腺瘤的矢状位示意图。
图12：经蝶切除大腺瘤与经蝶切除微腺瘤的入路相似，但是切除大腺瘤时需要充分暴露蝶窦以利于手术操作。术中上方的海绵间窦与两侧的海绵窦需要术中确认以免出血过多影响视野。术中通过刮匙和吸引器做瘤内切除后周围的肿瘤组织会塌陷到瘤腔的内以达到切除其他部分肿瘤的目的。
图13：如图所示为切除鞍区大腺瘤的侧方时看到海绵窦的边界，通常不需要打开海绵窦就可以切除侧方的肿瘤。
图14：当鞍内的肿瘤切除后，鞍上的一部分组织会下陷，被肿瘤压向上外侧的正常垂体组织会显露出来。由于肿瘤组织与正常垂体组织有一层天然的屏障，使得两者的分离变得不那么困难，如果切除肿瘤时，腺体发生变形和周围蛛网膜仍然存在，这是肿瘤残余的标志。
脑膜脑膨出
图1：前颅窝脑膜脑膨出冠状位示意图。内镜在鼻腔内倾斜30到45度就可以看到脑膜脑膨出。
图2：脑膜脑膨出水平位示意图。
图3：脑膜脑膨出矢状位示意图。
图4：如图所示为经鼻入路中鼻中隔所在位置，其周围的组织需要切除以便于到达脑膨出的部位，其常常起源于筛窦的位置。这些组织包括钩突、筛泡，与鼻腔外侧壁。
图5：如图所示为鼻中隔未切除而是被推向一边以利于进一步的手术暴露，然后切除筛窦和钩突以暴露脑膨出所在的区域。
图6：术中需要明确脑膨出病变周围情况，并通过小心切除周围黏膜和筛窦骨质来确定缺损的大小。
图7：双极电凝用来切除肿瘤直至颅底缺损平面。
图8：颅底缺损周围的黏膜需要切除干净以便于确认缺损的边缘。对于大于5mm的缺损，术中应该用图中虚线所示的骨质或软骨组织重建颅底，而且常常用鼻中隔和可吸收的生物材料来重建颅底。
图9：在上面颅底材料的表面再覆盖一层鼻黏膜使其更加完善。然后在鼻腔内放一些膨胀海绵以达到支撑的作用。
内镜下对岩尖胆固醇肉芽肿的引流治疗
图1：岩尖胆固醇肉芽肿水平位示意图，图中所示为肉芽肿延伸到颈内动脉的内侧并与蝶窦相连接，这种特殊的解剖结构使得经蝶内镜下治疗成为可能。
图2：蝶窦后侧的骨质可见被岩尖胆固醇肉芽肿压迫形成凸起。
图3：胆固醇肉芽肿在经蝶内镜下的切除和引流
图4：从水平示意图中，可以判断胆固醇肉芽肿与蝶窦并没有形成广泛的连接，但是在内镜下也能达到切除和引流的目的。
图5：如图虚线所示通过打开蝶窦的后壁到达病变区域并引流。
图6：术中用弯曲的磨钻磨除蝶窦后壁的骨质。
图7：术中需要做一个大的切口以方便引流。
图8：岩尖胆固醇肉芽肿水平位示意图，图中所示肉芽肿并没有超过颈内动脉的中线，这种往往不适合做内镜下切开引流。
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Createdby:RobertJackler(surgeon)andChristineGralapp(artist)
Withcontributionsby:NikolasBlevins,GriffithHarsh,Michael
Kaplan,LawrencePitts,CharlesYingling,CoreyMass
