护固莱士在神经内镜经鼻蝶入路手术的应用

近10余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不断拓展，基本覆盖了神经外科的各个领域，已经成为神经外科医师的有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅速。颅底病变位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多学科领域，是神经外科手术中最富有挑战性的领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点，已经广泛应用于起源或侵及颅底的各种病变的治疗。随着神经影像、神经监测和神经导航等神经外科新技术的发展，高速磨钻、激光、超吸、支持臂等新设备的改进，颅底内镜手术质量得到进一步提高，适应证进一步拓宽。[1]

内镜经鼻颅底外科手术后可伴有大的硬膜缺损。颅底重建恢复颅底完整性对于手术效果至为关键。修补材料可分为游离材料和带血管蒂的组织瓣，前者包括自体的脂肪、肌肉、筋膜等材料，还有人工材料如人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料等。

带血管蒂组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣（应用最为广泛）、带蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬腭黏骨膜瓣、带蒂额骨骨膜、颞枕肌筋膜瓣等。强烈推荐使用带血管蒂组织瓣重建颅底，可以明显减少术后脑脊液漏的发生率。[2]

对于神经内镜颅底手术术中发生的脑脊液漏，应同期进行修补，术后出现的脑脊液漏，应采用同一入路进行修补。充分地暴露瘘口是手术修补成功的关键。彻底清除瘘口周围充血水肿的黏膜、肉芽组织和碎骨片，使局部形成新鲜创面，然后开始修补。修补材料可用自体脂肪、肌肉、筋膜和/或带蒂鼻中隔黏膜瓣。

颅底手术常见并发症为脑脊液漏，包括术中和术后发生的，是该入路最常见的并发症，发生率高达24%[3]，其次就是细菌性脑膜炎，在3%左右，其他并发症如鞍上区张力性气颅、颅内血肿形成等罕见报道。

由于脑脊液漏的高发生率及修补的复杂性，所以需要对颅底进行“防水性”重建，从而使颅底重建技术成为该领域研究的重点之一。目前，关于多层颅底重建的技术已基本为大多数学者所共识，而修补材料的选择成为该技术的关键和争论的焦点。多层的概念为：第一层，脑与硬脑膜之间放置一层修补材料，第二层，硬脑膜与颅底骨质间放置一层修补材料，第三层，骨窗修补材料，第四层为颅底骨质外层修补材料，第五层为支撑材料。修补材料主要有自体的和异体的两种，自体的如鼻中隔黏膜、中鼻甲、软骨及脂肪等，异体的多为人工生物材料，如人工硬脑膜，人造骨甲，骨水泥，生物蛋白胶等[4]。多数学者认为自体同源组织是最好的修补材料，因为它们易获取、安全、具有可塑性而且生物相容性好。生物蛋白胶被广泛应用于粘合各层修补材料、消灭死腔。A.KASSAM等观察多数病例是在术后2周发生脑脊液漏，与生物蛋白胶降解被吸收的时间相吻合，故他主张在最后一层使用蛋白胶。最后一层起支撑作用[5]。

第一步采用自体材料修补

第二步采用护固莱士蛋白胶

第三步使用蛋白海绵作为支撑

第四步再次使用FS进行封闭支撑

[1]中国神经外科杂志年10月第30卷第10期《中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识》

[2]CARRABBAG,DEHDASHTIAR,GENTILIF.Surgeryforclivallesions:openresectionversustheexpandedendoscopicen-donasalapproach[J].NeurosurgFocus,,25(6):7.

[3]CappabiancaPetal.SurgNeurol.;62(3):-33

[4]中国内镜杂志年7月第17卷第7期《神经内镜经鼻蝶入路鞍区及鞍旁区手术的进展》

[5]DAVIDELOCATELLI,FEDERICORAMPA,ILARIAACCHIARDI,etal.Endoscopicendonasalapproachesforrepairofcerebrospinalfluidleaks:nine-yearexperience[J].Neurosurgery,,58[Suppl2]:-.

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