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当ldquo腺样体肥大rdquo
医院，耳鼻咽喉科，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。宁波市领军拔尖人才。
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星期六下午
很多人可能对腺样体比较陌生，但说起扁桃体，大家就比较熟悉了。我们常说的扁桃体其实叫腭扁桃体，而腺样体则称为咽扁桃体，它的构造与腭扁桃体类似，但浅层呈皱襞样。腺样体位于口腔顶部，鼻腔后方，常扩展到咽后壁上缘。正常情况下，张开嘴只能看到腭扁桃体，是看不到腺样体的，腺样体的具体位置可以参照下图。腺样体在胚胎第4个月时发生，一般从5-6岁开始，腺样体逐渐变小，到10岁左右就会完全退化，所以孩子在10岁以后就很少出现腺样体肥大这种情况了。腺样体肥大的判断腺样体是鼻咽部的淋巴组织，其作用和扁桃体一样，帮助人体对抗外来细菌和病毒。但在对抗感染的过程中，腺样体也会有被感染的风险，继而出现肿大。这种情况就称作为腺样体炎，常常表现为腺样体肥大。这种情况在儿童中比较常见，成人只是偶尔出现。判断孩子腺样体肥大并不容易，有些孩子天生腺样体就比较大，还有一种比较常见的情况是因为感冒或者其他感染引起的暂时性腺样体增大，现在慢性鼻炎引起的腺样体肥大情况也是越来越多。腺样体炎或者肥大的症状多种多样，包括：喉咙痛、耳朵痛或者其他耳朵问题黑眼圈鼻塞呼吸时带杂音大多数时候用嘴呼吸说话有鼻音，听起来很闷睡眠困难、睡觉打呼噜或者睡眠呼吸暂停以上症状只能说是腺样体肥大可能带来的症状，不是说出现这些症状就一定是腺样体肥大。比如说用嘴呼吸，任何导致鼻腔阻塞的情况都会出现用嘴呼吸，例如过敏性鼻炎、空气污染、急性鼻窦炎等。因此医院进行专业的检查，医院对于腺样体肥大的诊断大致有三种：1、X光侧位片，可见鼻咽部后壁有占位性病变影明显向前凸起。2、CT片可见鼻咽部后壁腺样体明显肥大、隆起于鼻中隔后端相抵、或部分进入后鼻道形成堵塞。3、鼻咽镜/纤维喉镜检查：此项检查是最直观的检查，也是医生一般首选的检查方案，它不存在放射线的伤害，而且是在患儿的呼吸运动下动态观察，也能够发现是否有过敏性鼻炎、鼻腔狭窄、慢性鼻窦炎等。但由于要从患儿的鼻孔置入镜体，虽然不是特别疼痛但检查时可能引起孩子的恐俱及哭闹，因此比较适用于年龄偏大，内窥镜在鼻腔通过率好且基本能配合的孩子。腺样体肥大的危害呼吸障碍：儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，这种疾病的症状是睡觉时打鼾并伴有憋气情况（即呼吸暂停）、张口呼吸。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症在儿童中的发病率约为0.7%-3%，主要集中在2~6岁。呼吸暂停、缺氧会在不同程度上影响儿童的生长发育和神经认知等方面，严重者甚至可能引起儿童的猝死。口呼吸，应该是腺样体肥大的危害中，最为突出和常见的一个，如果看到一个孩子眼下发青紫，好像是有黑眼圈，这时候就要注意了，因为黑眼圈就和口呼吸密切相关：
我们正常人都是使用经鼻气道通气方式进行呼吸，这种方式可以将鼻窦产生的一氧化氮携带进呼吸系统，从而吸收进入血液系统，NO有助提升人体血氧饱和度。而“经口呼吸”的孩子，没有这种增益作用，血氧浓度达不到峰值，再加上夜间睡眠不好，机体长期处于缺氧状态，眼周皮肤及皮下组织松弛，对机体缺氧敏感度较高，容易表现为眼圈发黑，尤其是下眼睑，且黑色的深度与病程和疾病严重程度相关。
adhd（注意力缺陷）：是一种在儿童期很常见的精神失调，最主要表现为注意力散涣或集中困难、活动量过多、自制力弱等。张口呼吸的儿童一般表现为打鼾，呼吸暂停，低通气，上呼吸道阻力增高等，引起夜间睡眠质量差，睡眠初期易唤醒，血氧饱和度下降。同时长期慢性缺氧和睡眠不良，可影响中枢神经系统发育，神经认知异常，智力低下，生长发育迟缓，常伴有多动、烦躁、食欲不振、冲动、注意力降低、多动和冒险行为等，可导致患者学习成绩下降和IQ降低，也可进一步加重注意缺陷障碍的行为异常。有研究表明，打鼾、睡眠呼吸障碍是ADHD不可忽视的诱发因素，严重影响着儿童的身心健康及学习、生活。
鼻炎：肥大的腺样体和扁桃体会使阻碍上气道呼吸，极易引起患儿出现上呼吸道感染，鼻炎、鼻窦炎反复发作的情况，最终使扁桃体、腺样体进一步肿大，形成不易缓解的恶性循环。中耳炎：大家都知道耳鼻喉是相通的，儿童腺样体肥大造成鼻腔、鼻窦炎症难以引流，则会压迫或阻塞中耳腔与鼻腔之间的咽鼓管。因此腺样体本身的炎症，儿童咽鼓管软骨弹性差等这些原因都会造成渗出性中耳炎。据临床数据显示，因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症住院的患儿中，渗出性中耳炎的发病率为74.3%，所以患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的儿童更应警惕渗出性中耳炎。腺样体面容：腺样体肥大还会影响面部发育，儿童如果长期用口呼吸，在气流的冲击下，硬腭逐渐拱起，会导致面部发育变形，具体表现为上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良等情况。这些种种面部发育不良会限制面部肌肉活动，从而导致面部缺乏表情，医学上则称之为“腺样体面容”。腺样体肥大的治疗关于腺样体肥大的治疗方式，主要为保守治疗和手术治疗。我们先来说保守治疗，除了那些天生腺样体就比较大的孩子，急性的腺样体肥大一般都是有外部诱因的，比如感冒、过敏性鼻炎、鼻窦炎等等。如果控制了这些外部诱因，大多数暂时性的腺样体问题都可以得到很大改善。如果医生诊断为细菌感染，可能会使用抗生素治疗，或者为了减轻炎症反应，也会选择鼻内激素治疗。比如内舒拿是儿童腺样体肥大的首选药，同时也是过敏性鼻炎（以及鼻窦炎）的首选药，可以使腺样体减小大约10-15%，但长期用药可能产生鼻腔干燥等副作用。另外白三烯受体拮抗剂类药物孟鲁司特钠（商品名顺尔宁）也是医生经常使用的药品。不论是对过敏性鼻炎还是腺样体肥大，在规范用药基础上，鼻腔盐水冲洗都是非常重要的辅助治疗方法。比如在使用内舒拿喷鼻之前先洗鼻，可以确保用药时鼻黏膜的清洁，从而确保喷鼻药物的有效吸收。而且哪怕儿童误吸一些生理盐水也是安全的，不用担心会有健康风险。另外，有些家长可能在网上看到应对用嘴呼吸的“神器”，会给孩子买呼吸贴或者简易矫正器。但如果孩子用嘴呼吸是由于腺样体肥大或者过敏性鼻炎导致的，那这些“神器”就相当于扼住了孩子的喉咙，不但不舒服，还有可能导致孩子缺氧。因此还是要医院进行检查，如果医生诊断只是单纯的用嘴呼吸习惯，可以做口腔闭合功能训练（学一些笛子、口琴等吹奏类乐器），或者让孩子做抿唇训练来锻炼唇肌。如果那些保守治疗方法都不管用，就要考虑手术治疗，腺样体手术的适应症包括：
1、经常打鼾、睡眠憋气、呼吸不畅；2、经常感冒，伴鼻炎鼻窦炎不易好转；3、伴有分泌性中耳炎，腺样体压迫咽鼓管，或腺样体本身有炎症，中耳炎不易愈合。
但需要注意，腺样体切除术，有如下三种情况，是不能选择手术的：
腭咽部异常，比如明显的腭裂；血液系统因素，比如贫血和止血障碍；处于感染活动期，除非是紧急的梗阻情况，或者使用抗生素却久未缓解，不然都不建议在感染活动期手术，一般都是建议在急性感染痊愈后3周才可以进行手术。对于有确定存在重度打鼾并有腺样体肥大的患儿应该及早手术，4-10岁为手术最佳年龄，合并扁桃体中重度肿大者，应与扁桃体一并切除。低龄儿童的手术是必须全麻，传统的手术主要为腺样体刮除术，但目前多以鼻内镜下腺样体切除术或射频消融术为主，它们具有创伤小、出血少和恢复快的优点。很多人可能会担心手术后孩子会不会有什么不适，确实是会出现一些不舒服的症状，但都是暂时的，比如喉咙痛会持续7-10天；术后低热（如果发热伴随头痛，颈项强直，就需要看医生）；术后咽喉部水肿导致张嘴呼吸情况，但通常2周内会恢复正常。王耀文主任提供病例
还有一种很多人都会担心的是术后免疫力影响，大家可能觉得腺样体是具备免疫力功能的，一旦切除了是否会造成孩子免疫力低下。其实当腺样体被切除后，周围的淋巴组织就会代替腺样体的功能，而且鼻腔通气改善后，睡眠指令会得到明显改善。对于孩子来说，睡得好了，自然吃啥啥香，生长激素分泌增加、上呼吸慢性感染得到控制，这些都有利于免疫功能的提高。因此一般情况下，如果孩子能够正常进食、不再需要使用止痛药、晚上可以睡好觉，那么就大可不必太过于担心，只要记得在完全恢复的之前，需要吃较软的食物、喝足够的水、保证充足的休息即可。可能看到这里，家长还是懵的，王耀文主任对孩子的扁桃体和腺样体到底该不该切，给出了几个判断条件：
一、正常的腺样体和扁桃体当然不能切。正常孩子均有腺样体，一般情况表现为生理性肥大，6-7岁发育到最大，之后逐渐萎缩，12岁左右消退。正常的扁桃体组织很小，在咽部感染是可表现为充血肥大，绝大多数随着炎症的消退，扁桃体也可恢复至原本的形态。
二、短时间的病理性腺样体肥大和急性感染期的扁桃体肥大，及时对孩子的呼吸造成影响，也可保守观察，待炎症消退和保守治疗之后再看切不切。
三、如果孩子存在以下情况则必须切：（1）以下症状持续时间长，超过3个月，药物治疗疗效欠佳：1.入睡打鼾、张口呼吸、夜寐不宁、甚至呼吸暂停。2.反复出现听力下降（呼叫不应、看电视声音开很大）。3.经常“感冒”，反复发热、咽喉疼痛，鼻塞、黄脓鼻涕不断或是咳嗽、咳痰、咽喉不清爽感。（2）出现腺样体面容，需矫正牙齿。
实际上，医生们都有自己的治疗偏好，有的医生偏保守，有的医生偏手术，也有的医生会跟去堵塞气道的比例来建议是不是需要动手术。
比如YIYI，腺样体肥大，但是看片子，气道堵塞的不多，算通畅，当年一直没建议动，就保守了，保守了这么几年，腺样体面容已经形成，还得矫正，但是腺样体马上要进入萎缩的年龄了，好像也没啥手术的意义了。。。。我其实有点后悔。所以判断真的挺难的，医生和家长都挺难，不过我家符合持续症状3个月这个手术的标准，当年没有考虑这个因素进去。
最后，我们之前还有铁粉给我们投稿过，腺样体手术的记录，可以参考参考：
孩子打呼是小事吗？斑马铁粉陪娃经历腺样体摘除手术纪实腺样体面容的改善如果已经经过治疗，包括保守或者是手术了，之后还是发现孩子已经出现了，腺样体面容，那么这个时候，就从耳鼻喉科，进入到牙科的范畴，也就是我们之前在介绍早期矫正的时候，提到过的其中一种适应症。对比腺样体面容的几个结果，谢院长特别给我们分析了下形成的原因,我们从原理上来看透面容的改变规律：
1、为什么上门牙越来越突？
因为鼻子不通后，孩子只能用嘴巴呼吸，这时舌头必须下沉为通气提供通道，上颌牙弓的内外压力不一致，脸部的肌肉会压迫牙弓，使牙弓变窄，门牙自然被挤出来了。
2、为什么下巴不见了？
门牙前突后，闭口变得困难，为了掩饰龅牙，孩子会刻意闭嘴，导致下唇上提，颏肌紧张，下巴就不见，其实在他放松或大笑的时候，下巴还是有的。
3、为什么会打呼噜？
上面牙弓变窄后，由于牙弓前面小，后面大，他会约束下颌牙弓往后，从而压迫气道，导致气道狭窄，出现哨音，也就是所谓的呼噜，长期呼噜会导致脑供氧不足，出现注意力不集中。并影响身体和智力发育。
知道了面容行程的原因，我们就要去解决，如果病因已经过治疗已经去住，再去改善面容，就是口腔科的范畴了。早期的腺样体面容预防干预的意义很大。在孩子5-12岁颌面部发育的黄金期，医生可以利用罗慕、前庭盾等肌激动器，通过轻松的方式可以获得面型的改善和牙齿的美观效果。
下面是谢院长提供的，腺样体引起口呼吸，出现腺样体面容的孩子们,通过肌肉训练后面容对比，左边是训练前，右边是训练后：谢院长特别和我们强调，上面的这几个案例的孩子，都没有佩戴矫正器，紧紧只是通过肌激动器配合肌肉训练达到的改善效果。这里再特别的指出下，我们为什么要做肌训？
家长们一定要
